2018年7月11日10时左右，鞍钢股份有限公司线材厂成品作业区丁班吊车司机杨威，驾驶110号磁盘吊车在调运成品线卷时，磁盘东端线卷脱落，从垛堆上滚落到地面，将在地面上行走的人员挤伤，经医院治疗无效，于7月14日14时死亡，直接经济损失80万元。

7月14日，接到企业的报告后，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，市政府成立了由市安监局、市质监局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市监察委、市检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

一、事故单位及相关设备情况

（一）鞍钢股份有限公司线材厂

位于鞍山市铁西区鞍钢厂区，法定代表人：王义栋，注册资本：人民币72348.8万元，成立日期：1998年9月14日，经营范围：黑色金属冶炼及钢压延加工；炼焦及焦化产品，副产品生产、销售，钢材副产品生产、销售；煤炭、铁矿石、废钢销售，球团的生产销售，钢产品深加工，电力供应、输配电；化肥、工业气体、医用氧通用零配件生产、销售；计量仪器、仪表检定；冶金原燃材料，铁合金加工；金属材料批发等。线材厂是鞍钢股份有限公司下属生产厂，主要生产φ5.5mm-φ13mm热轧控冷盘条和φ6mm、φ8mm、φ10mm、φ12mm热轧高强抗震钢筋盘条。

（二）110号磁盘起重机情况

110号桥式磁盘起重机，由大连起重机械厂生产，于1987年1月投入生产使用，额定起重量为（6+6吨）。2018年4月11日，经鞍钢集团工程质量生产检测管理中心检验合格。起升装置为电磁式磁盘，即接通直流电产生磁力，切断直流电失去磁力。供电系统具有保护装置，系统断电后保磁15分钟以上，保磁试验周期为15天，最后保磁试验为7月2日。

（三）起重机司机基本情况

    起重机司机杨威，男，34岁，2010年入厂。2017年8月31日，取得由鞍山市技术监督管理局颁发的《特种作业人员操作证》，有效期至2021年11月24日。

二、事故经过和应急救援情况

（一）事故经过

2018年7月11日，鞍钢股份有限公司线材厂成品作业区丁班吊车司机杨威上班后，驾驶110号桥式磁盘起重机，在1号成品库往运输汽车上吊运线卷作业。10时左右，杨威从6号堆垛（垛高为4层线卷）的4层吊起2卷线卷（钢牌号77B、单重2.1t）,由西向东行运往4号堆垛（垛高为4层线卷）上方时，磁盘东侧的线卷突然脱落到4号堆垛上，线卷又从4号堆垛上向北滚落到地面的人行安全通道上，将在人行安全通道自西向东行走的朱春江（男，59岁，鞍钢附企冶金建设公司六公司从业人员）挤压在通道北侧的工人休息室外墙处。

（二）事故的应急救援情况

线卷脱落时被周边的工人发现，立即呼喊起重机司机停车，这时，从北侧的工人休息室出来6、7个人，将线卷移开，将伤者朱春江送至鞍山市第三医院进行抢救，诊断为伤者骨盆粉碎性骨折，双小腿骨折，失血严重，多处出现出血点。7月12日，第三医院根据伤者腿部严重肿胀有组织坏死的状况，在征得家属同意后对其进行截肢手术。19:30分，伤者病情进一步恶化，转至鞍钢总医院进行救治，于7月14日14时，治疗无效死亡。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

事故发生时，110号桥式磁盘起重机吊运的线卷是大规格线卷（77B，线材直径为12mm），属预应力硬线，其抗拉强度、硬度值偏高，不易弯曲，在线卷卷曲时易出现不规则凸起现象。在吊装作业时，磁盘与线卷凸起部分接触，与其他部分不能充分接触，形成空隙，造成磁盘对线卷磁吸力不够，导致线卷脱落，是造成该起事故的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

鞍钢股份有限公司线材厂成品作业区，安全生产工作主体责任不落实，安全生产管理工作不到位，落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，在吊运大规格线卷时出现过线卷脱落，但未采取有效的技术、管理措施解决，最终导致事故的发生。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，鞍钢股份有限公司线材厂“7·11”起重伤害事故为生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、杨威，鞍钢股份有限公司线材厂成品作业区丁班吊车司机。安全生产意识不强，工作责任心不够。知道吊装大型号钢卷易发生脱落，在作业时，未认真辨识和精细作业，在该起事故中负有责任，建议鞍钢股份有限公司线材厂按本公司相关规定进行处理。

2、洪成涛，鞍钢股份有限公司线材厂成品作业区丁班班长。当天没有召开班前会，履行安全生产管理职责不到位，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施不够。对偶尔发生的线卷脱落事故隐患，未按规定上报和采取技术、管理措施及时地进行消除，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、五项、第三十八、四十三条规定，在该起事故中负有管理责任，建议鞍钢股份有限公司线材厂按有关规定进行处理。

3、周洪海，鞍钢股份有限公司线材厂成品作业区副作业长，负责该作业区的全面工作，是该作业区的安全生产责任人。履行安全生产管理职责不到位，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施不够。对偶尔发生的线卷脱落事故隐患，未按规定上报和采取技术、管理措施及时地进行消除和防护，在该起事故中负有主要管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，撤销其《安全生产管理人员资格证》，并建议鞍钢股份有限公司线材厂按有关规定进行处理。

4、刘磊刚，鞍钢股份有限公司线材厂副厂长，分管安全、生产工作。履行安全生产管理职责不到位，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度不到位，落实事故隐患排查治理制度不到位，在该起事故中负管理责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，暂停其《安全生产管理人员资格证》，建议鞍钢股份有限公司按有关规定进行处理。

5、赵学博，鞍钢股份有限公司线材厂厂长，该厂安全生产责任人。督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位，在该起事故中负有领导责任，建议鞍钢股份有限公司按有关规定进行处理。

鞍钢股份有限公司、鞍钢股份有限公司线材厂，应及时将上述事故责任人员的处理结果上报给事故调查组。

（二）对责任单位的处理建议

鞍钢股份有限公司线材厂，安全生产工作主体责任不落实，安全生产管理工作不到位，落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，对线卷脱落的事故隐患，未采取有效的技术、管理措施进行消除，是该起事故的责任单位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二、三十八、四十一、四十三条规定，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，对其处以20万元的罚款。

五、事故防范和整改措施

（一）鞍钢股份有限公司线材厂，要进一步提高各级领导对安全生产工作的认识，有效落实各级人员安全生产岗位责任制，深入开展生产各环节安全风险辨识，落实安全生产事故防范措施。强化现场安全生产标准化管理，深入开展生产环节较大危险因素辨识和隐患排查工作，扎扎实实构建双重预防机制。应当建立和完善事故信息报告和处置制度，严格按照有关规定进行生产安全事故的报告工作。

（二）要认真研究线卷卷曲的工艺问题，改进大规格硬线卷取时出现的不规则鼓包现象，最大限度减少鼓包对磁盘吸力的影响，有效减少线卷吊运中滑落的几率。制定大规格硬线卷外型尺寸厂内质量控制标准和返回修复制度，制定大规格硬线卷吊运路径和试吊操作方法，不符合外型尺寸厂内质量控制标准的线卷不予吊运。

（三）要在安全生产的相关技术环节上做过细工作，落实《起重机械安全规程17.4.3》“检验电磁吸盘的额定起重量的功能是否正常”的要求，研究吊车磁盘的吸力能否满足全部品种的吊运需要，是否需要提高吊车磁盘的吸力；研究吊车磁盘保磁吸力衰减问题；要改进磁盘磁力的试验方法，采用更先进的方法检验磁力。

（四）全面加强成品库的安全管理工作，提高磁盘起重机操作人员的安全素质和操作技能，重新审定磁盘起重机操作人员安全操作技术规程。严格规定线卷吊运路径和距货位的安全距离，从严考核磁盘起重机的运行操作。要采取必要的管理措施，加装货位两侧防护栏杆，有效防止可能出现的线卷滑落伤人事故的发生。同时也要对位于吊车运行区域的东大门北电气室作出安全防护措施，使其符合《轧钢安全规程5.11》的规定。