一、事故发生单位概况

　　华北铝业有限公司位于河北省涿州市。成立于1993年12月9日，法定代表人唐小金，注册资本47810万元，公司类型为有限责任公司（中外合资），工商营业执照注册号为130000400001590，股东（发起人）为中国铝业公司，河北省国有资产控股运营有限公司。

　　经营范围：生产、销售各种铝合金加工材、深加工制品、工模具、加工设备；设计、制作、销售、安装各种铝合金门窗、幕墙隔断、铝合金装饰材料；房屋租赁。现有员工3120人。

　　二、事故发生经过及救援过程

　　（一）事故发生经过。

　　2013年11月30日零时左右，华北铝业有限公司铝箔事业部新一车间退火料区，按要求应该是李娜、杜晓洁、张新竹上班负责吊运料框。其中李娜负责操作起重机，杜晓洁和张新竹负责挂钩，由于张新竹请假，李娜和杜晓洁没有向带班长汇报找人帮忙，便自行开始进行吊装作业，此时李娜既要操作起重机，还要负责钩挂。

　　零时10分左右，李娜站在拟起吊运料框西侧，左手拿遥控器和挂料框的一个吊钩，右手拿另一个吊钩，杜晓洁站在拟吊料框东侧，负责钩挂另外两个吊钩，作业时两人均未按规定佩戴安全帽。由于东侧吊钩绳索较短，吊钩不能挂住料框，杜晓洁就要求李娜将绳索下落一点，李娜看见西侧绳索有富余，就用左手按动起重机遥控器按钮将天车向东移动（此时李娜左手同时持有一个吊钩），在起重机移动的同时，将李娜左手的吊钩带动与料框下缘挂住，料框随起重机一起向东边进行了移动，由于现场料框间隙较小，将杜晓洁挤在两个料框中间。

　　（二）事故救援过程。

　　事故发生后，操作人员李娜立即进行呼救，并给值班调度室打电话报告事故情况，又让质检员刘佳佳给在家的班长打电话。包装工黄德明听到李娜呼救后，第一个赶到现场，看到杜晓洁被挤在两料框之间，人已昏迷，为了赶紧救人，黄德明查看了当时情况后，立即将起重机向西移动两米左右，将挤着杜晓洁的两个料框分开，随后，值班调度吴太刚赶到现场，并安排人员找来千斤顶对西侧料框进行了支撑，以防止料框下落造成二次伤害，随后，又叫来叉车将东侧料框东移，将伤者移出抬上120救护车，10时30分左右，杜晓洁经抢救无效死亡。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因。

　　李娜、杜晓洁违反操作规程进行起重作业是造成这起事故的直接原因。

　　（二）间接原因。

　　1.安全隐患排查不彻底。在检查安全隐患时，对生产工艺及操作流程的安全隐患检查不到位，对长期存在的安全隐患没有及时发现并整改。

　　2.安全教育培训不到位。公司对员工的安全教育流于形式，员工缺乏必要的安全知识，长期存在违规作业现象，自我安全保护意识不强。

　　3.安全管理不到位。吊装作业现场料框间距过窄，且没有标示明显边界线，夜班生产作业中，没有安排专职的安全员负责安全检查，也没有带班领导进行夜间巡查，请假换班管理不到位，违规作业的情况时有发生。

　　（三）事故性质。

　　根据现场勘察和调查取证，事故调查组认定这是一起违章操作造成的一般生产安全责任事故。

　　四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）免于追究责任人员。

　　1.杜晓洁，华北铝业有限公司铝箔事业部员工。违反安全管理制度和安全技术规程，未佩戴安全帽且违章进行吊装作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，不再追究责任。

　　（二）建议公司内部处理人员。

　　2.张嫣，华北铝业有限公司铝箔事业部退火段段长，负责退火段全面工作。未尽到安全管理职责，对事故发生负有重要责任，责成华北铝业有限公司对张嫣按照内部规定进行处理，处理结果报保定市安全监管局备案。