2016年9月25日上午10时40分许，浙江横店建筑工程有限公司承建的东阳市横店镇“梦上海”百老舞汇剧院（20号楼）建设工地高大支模架发生坍塌事故，造成14名现场作业人员伤亡，其中5人死亡，9人受伤。直接经济损失约530万元。

事故发生后，金华市委市政府领导高度重视，市委书记赵光君、市长暨军民、常务副市长金中梁、副市长傅利常等领导第一时间相继赶赴东阳，指挥现场抢救、部署指导事故处置及安全生产工作。市委书记赵光君作出指示，要求全力以赴救治伤员，妥善处理善后事宜，认真查明事故原因，全面排查安全生产隐患。东阳市委市政府立即启动建设工程安全事故应急预案，成立应急救援指挥部，下设现场处置组、建筑专家组、医疗救助组、舆论信息组、后勤保障组、善后处置组等专项工作组，妥善做好伤员抢救、亲属安抚、社会维稳等工作。

9月26日上午，市委常委、常务副市长金中梁主持召开全市安全生产工作紧急电视电话会议，通报了事故情况，紧急部署全市安全生产工作，立即开展全市在建工程安全生产大检查，坚决杜绝类似事故再次发生。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）,9月28日金华市政府成立了由市安全监管局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、市住建局及东阳市相关部门组成的东阳市横店镇“梦上海”建设工地“9·25”较大坍塌事故调查组，并邀请市检察院参加，开展事故调查。金华市建设工程质量安全监督总站委托金华市安信建设安全检测公司对搭设支模架所用钢管、扣件的质量进行检测，完成技术鉴定并出具检测报告。10月9日事故调查组组织3位教授级高级工程师组成专家组对20号楼模板支架坍塌原因进行技术分析、论证，出具了技术分析意见。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）工程概况

“梦上海”项目建设工地位于横店镇南江以北、都督路以西、平湖公园以南地块，发生事故的是“梦上海”百老舞汇剧院（20号楼）工程（以下简称“20号楼工程”），该建筑物为框架-剪力墙结构，屋盖为空间网架结构，占地面积8052.2平方米，建筑总面积为24301.3平方米，建筑层数为地上5层，地下3层，建筑高度为20.75米。2013年1月，浙江横店影视城有限公司委托浙江省建筑设计研究院对“梦上海”所有项目进行设计。至事故发生时，20号楼工程尚未办理合法的建设工程规划许可证、建设工程施工许可证，工程建筑施工图未经金华市建筑施工图审查单位审查通过，未办理建筑工程质安监手续，未委托监理单位进行监理。

（二）参与该工程建设各方主体基本情况

1. 建设单位

浙江横店影视城有限公司（以下简称横影公司），住所在浙江横店影视产业实验区万盛街，经营范围为旅游产业、影视拍摄基地投资管理；旅游景点服务管理；会议组织、接待服务。法定代表人、董事长桑小庆，产品开发管理中心总经理沈利阳，“梦上海”项目总负责人王强，派驻20号楼工程专职土建现场监管员金康君。

2. 施工单位

浙江横店建筑工程有限公司（以下简称横建公司），住所在东阳市横店镇八仙街10号。经营范围为房屋建筑、建筑装饰、市政工程等，《建筑业企业资质证书》编号：D133034399，主项资质为房屋建筑工程施工总承包一级、建筑装修装饰工程专业承包一级、市政工程施工总承包三级。《建筑施工安全生产许可证》编号：（浙）JZ安许字﹝2005﹞070400-12/12，法定代表人、总经理项正军，分管安全副总经理葛向华，工程部部长吴雄亮，安全科科长杨召文，安全科科员张伟伟。

吴宏，20号楼工程项目经理、工程实际承包人，浙江东阳市人，非横建公司人员且未取得建筑施工执业资格。

吴明强，20号楼工程项目部技术负责人，现场管理人员，已在事故中死亡，浙江东阳市人，无建筑施工执业资格。

吴东峰，20号楼工程项目部安全员，已在事故中死亡，浙江东阳市人，无安全员证。

3. 设计单位

浙江省建筑设计研究院，住所在杭州市安吉路18号，法定代表人张金星。经营范围为各类工业和民用建筑工程设计、装饰设计、工程技术、管理咨询服务。工程设计资质证书编号：A133012073-6/1，资质等级：建筑行业（建筑工程）甲级。

（三）合同签订情况

1. 建筑工程施工合同：2015年10月11日，横影公司与横建公司签订20号楼工程土建承包合同[《横店控股建筑安装工程承包合同》（合同编号为2015-133）]，明确沈利阳为建设单位业主代表，项正军为施工单位代表，吴宏为项目经理，横店集团工程监管部指派张光明为20号楼工程驻现场施工技术监管员。

2. 建设工程施工内部承包合同

2015年10月12日，横建公司与吴宏签订《工程内部承包责任书》，约定20号楼工程由非本企业人员且无建筑施工执业资格的自然人吴宏承包施工。

3. 工程施工补充合同：2016年6月20日，横影公司与横建公司签订20号楼工程土建承包补充合同[《横店控股建筑安装工程承包补充合同》（合同编号为2015-133号补2016-增52号）]，约定在原合同工程款1103.5万元的基础上增加1922.5万元工程款。

（四）发生坍塌的高大支模架搭设情况

2016年3月，在未收到横影公司、横建公司和横店集团的施工确认单的情况下，20号楼工程项目部便组织施工人员在20号楼搭设高大支模架，至7月中旬，高大支模架已搭设到与大梁持平的15.7米高度。而后由项目部继续组织施工人员搭设至20.25米高度，至9月24日高大支模架搭设完毕。该高大支模架搭设前由项目部编制了专项施工方案并由项目部报横建公司工程部审核通过，后报公司总工程师张云福审批，但张云福对专项施工方案审查未通过并退回项目部，该施工方案未组织专家论证。施工所用钢管、扣件未抽样检测，高大支模架搭设后未进行验收。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2016年9月25日早上6时10分许，20号楼工程项目部技术负责人吴明强、项目部安全员吴东峰带领泥工11人、木工2人及混凝土公司泵车工1人自北往南浇筑1号区块的柱、梁、板，到10时40分许，已完成约200立方米的混凝土浇筑，正在浇筑中间位置的梁板时，梁板突然从浇筑处坍塌，梁板的四周部位也随着坍塌，正在20号楼顶板施工的14名作业人员随坍塌的支模架一起坠落，被坠落的物体掩埋。正在宿舍楼吃中饭的吴富兰等人听到梁板坍塌的声音后，跑到事发现场立即开展救援，同时拨打电话向吴宏报告，又紧急拨打了110、119、120等报警电话。

（二）事故救援情况

事故发生后，东阳市应急办、公安、消防、安监、卫生等部门迅速派员赶赴现场，立即开展事故应急处置和人员搜救。消防官兵于11时赶到现场，采取各种方式将散落的材料搬离，实施紧急搜救，即时救出被困人员9名并送往医院治疗。其余被坍塌物埋压的5名施工人员至9月26日早上5时许被成功救出，随即送往医院抢救，28日经抢救无效，5人死亡。9月29日上午，事故现场基本清理完毕。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）原因分析

1. 直接原因

高大支模架的搭设结构设计和钢管、扣件质量不符合相关标准和规定，导致模板支架体系承载力严重不足，在混凝土浇筑荷载作用下模板支架整体失稳破坏，造成坍塌。

2. 间接原因

（1）支模架搭设人员和现场施工管理人员未按规定经过专业培训，施工作业人员未经安全生产教育培训持证上岗，未告知危险岗位的操作规程和违章操作的危险。

（2）施工组织严重违反建筑行业标准强制性条文规定，支模架搭设方案未经审批、未经论证，在未收到横影公司、横建公司和横店集团的施工确认单等不具备安全条件的情况下开工建设。

（3）未严格落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程。

（4）工程项目在未取得合法的建设工程规划许可证、施工许可证等相关审批手续、未依法履行工程项目建设程序的情况下开工建设。

（5）东阳市住房和城乡建设、建筑业管理、规划等行政主管部门，未认真履行安全生产行业监管职责，对该项目监督管理不到位。

（6）“梦上海”项目所在地横店镇政府，未认真履行属地管理职责，对该项目监督管理不到位。

（二）事故性质

经调查认定，该事故是一起因违法建设施工导致的生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及处理建议

（一）建议免予追究责任人员

1. 吴明强，20号楼工程项目部技术负责人、现场管理人员，负责项目施工现场作业方案制定、安全技术交底工作，实际负责现场全面工作。在“梦上海”20号楼项目的高大支模架未经过专家论证、未经过审批、未取得浇捣令的情况下擅自组织无建筑架子工操作证人员搭建高大支模架、浇筑混凝土，直接导致本次事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

2. 吴东峰，20号楼工程项目部安全员，负责施工现场具体安全管理工作。不仅未阻止吴明强擅自搭建高大支模架、浇筑混凝土，反倒参与其中，完全未履行安全管理职责，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议追究刑事责任的人员

1. 吴宏，20号楼工程项目经理、工程实际承包人，负责本工程全面管理工作。无建筑施工执业资格，以虚设内部承包关系的方式挂靠横建公司非法承包“梦上海”20号楼工程；作为工程的全面负责人，对工程的安全管理极其不到位，任由吴明强等人擅自搭建高大支模架、擅自浇筑混凝土，完全未履行对工程项目的管理职责，对事故的发生负有直接责任。建议司法机关追究其刑事责任，并报事故调查组备案。

2.吴雄亮，横建公司工程部部长，负责公司项目进度、质量、安全等方面的工作。对20号楼工程项目部经理的确定、审核、把关不严，对20号楼工程的高大支模架专项方案未认真审核，对施工现场存在的擅自搭建高大支模架的危险施工行为未采取有效措施加以制止，对事故的发生负有直接管理责任。建议司法机关追究其刑事责任，并报事故调查组备案。

3. 金康君，横影公司派驻20号楼工程专职土建现场监管员，负责“梦上海”20号楼的现场跟踪、监管。明知施工现场存在擅自搭建高大支模架的危险施工行为而不加以有效制止，未认真履行建设单位派驻项目现场监管职责，对事故的发生负有直接责任。建议司法机关追究其刑事责任，建设主管部门对其执业资格进行审核并作出相应处理，并报事故调查组备案。

4. 张伟伟，横建公司工程部安全科科员，施工方派驻20号楼项目现场，负责监督管理工程现场的安全工作。未认真履行安全员职责，对项目部施工过程中安全检查不到位；针对“梦上海”20号楼项目支模架存在的问题，虽下达过两次整改通知，但没有采取有效措施加以制止，对事故的发生负有直接责任。建议司法机关追究其刑事责任，建设主管部门对其执业资格进行审核并作出相应处理，并报事故调查组备案。

（三）建议给予行政处罚的单位和人员

1. 横建公司，将20号楼工程违法转包给非企业人员且无建筑施工执业资格的吴宏个人组织施工，没有按规定程序审查、审批危险性较大的分部分项工程专项施工方案，放任无建筑架子工操作证人员在专项施工方案未经审批、钢管和扣件质量未经抽样检测、未进行安全技术交底的情况下搭设高大支模架，上岗作业人员未经安全生产教育培训，高大支模架搭设后未经验收就进行混凝土浇筑，不排查治理事故隐患，导致本起事故发生，对本起事故发生负有责任。金华市安全监管局依法对其作出行政处罚，建设主管部门对其相关资质按照有关规定进行处理，并报事故调查组备案。

2. 项正军，横建公司法定代表人、总经理，安全生产主要负责人。未依法履行施工单位主要负责人安全生产管理职责，将20号楼工程项目违法转包给非本企业且无建筑施工执业资格人员吴宏，未督促检查和及时解决20号楼工程存在的重大安全生产问题，对事故发生负有重要领导责任。金华市安全监管局依法对其作出行政处罚。

3. 横影公司，作为20号楼工程项目的建设方，在未取得合法的建设工程规划许可和建设工程施工许可的情况下，擅自开工建设20号楼工程，也未委托监理公司对该工程项目进行监理。对横建公司将工程违法转包给无建筑施工执业资格的吴宏个人组织施工，没有按规定程序审查。现场管理人员对未经审批的高大支模架专项施工方案在未进行安全技术交底的情况下搭设等违法行为未监督制止，履行建设单位安全管理责任不到位，导致本起事故发生，对事故发生负有责任。金华市安全监管局依法对其作出行政处罚。

4. 桑小庆，横影公司法定代表人、董事长，安全生产主要负责人。未依法履行工程建设单位主要负责人安全生产管理职责，未督促检查和及时解决20号楼工程存在的重大安全生产问题，在收到东阳市建筑业管理局下达的安全手续告知书后，未组织人员有效落实，对事故发生负有领导责任。金华市安全监管局依法对其作出行政处罚。

（四）责令企业内部处理的人员

1. 马列兴，横店集团控股有限公司工程建设部门总监，对横建公司落实安全生产相关管理制度不到位、施工管理混乱、项目经理长期不在岗等问题失察失管，对事故的发生负有领导责任。责令横店集团控股有限公司按《劳动合同法》和企业有关制度规定追究责任，并报事故调查组备案。

2. 张光明，横店集团控股有限公司工程建设部门工程监管部主管科员，20号楼工程项目现场施工技术监管员，负责进度质量技术监管。明知吴明强等人擅自搭建高大支模架而未加以阻止，且未上报领导，履行监管职责不到位，对事故的发生负有主要责任。责令横店集团控股有限公司按《劳动合同法》和企业有关制度规定追究责任，并报事故调查组备案。

3. 沈利阳，横影公司产品开发管理中心总经理，负责横店影视城所有在建工程的开发管理。对20号楼工程项目监督管理不到位，在收到桑小庆批示给产品开发管理中心的东阳市建筑业管理局下达的安全手续告知书后，也未及时组织落实；对事故的发生负有重要领导责任。责令横影公司按《劳动合同法》和企业有关制度规定追究责任，并报事故调查组备案。

4. 王强，横影公司“梦上海”项目总负责人。对工程项目现场的监督管理不到位，未认真履行建设单位项目负责人职责，对事故的发生负有直接管理责任。责令横影公司按《劳动合同法》和企业有关制度规定追究责任，建设主管部门对其执业资格进行审核并作出相应处理，并报事故调查组备案。

5.葛向华，横建公司副总经理，分管安全工作。对20号楼工程项目监督管理不到位，未认真履行监督、管理职责，对事故的发生负有领导责任。责令横建公司按《劳动合同法》和企业有关制度规定追究责任，并报事故调查组备案。

6.杨召文，横建公司工程部安全科科长，负责项目安全管理。虽然发现20号楼工程的高大支模架存在安全隐患，但未采取有效措施加以制止，未认真履行安全科科长职责，对事故的发生负有直接管理责任。责令横建公司按《劳动合同法》和企业有关制度规定追究责任，建设主管部门对其执业资格进行审核并作出相应处理，并报事故调查组备案。

（五）建议给予党纪、政纪处分的人员

1. 单健华，中共党员，东阳市住房和城乡建设局行政审批科科长，明知“梦上海”工程项目未取得施工许可擅自施工，不催告、不报告，履行职责不到位。对事故的发生负有直接监管责任。建议给予行政撤职处分。

2. 张晓瀚，中共党员，东阳市建筑业管理局派驻横店建筑业管理处主任，履行工作职责不到位，对辖区内“梦上海”项目监督检查不到位，虽下达过停工指令，但未对该项目采取有效措施加以制止。对事故的发生负有直接监管责任。建议给予行政记大过处分。

3. 任智生，中共党员，东阳市规划局派驻横店规划人防管理处主任，对该项目未经规划审批就先行建设的非法行为监管不到位。对事故的发生负有直接监管责任。建议给予行政记大过处分。

4. 王瑞龙，中共党员，东阳市住房和城乡建设局总工程师，2015年2月分管行政审批科，作为分管领导，对“梦上海”工程项目未取得施工许可擅自施工的行为履行职责不到位。对事故的发生负有直接领导责任。建议给予行政记过处分。

5. 吕金寿，中共党员，东阳市建筑业管理局副局长，分管工程管理，联系横店建筑业管理处。对分管职能科室开展建设项目监督检查工作的指导、督促不力，未督促横店建筑业管理处对该项目未办理质安监手续就开工建设的违法行为进行有效监管。对事故的发生负有直接领导责任。建议给予行政记过处分。

6. 陈颖，横店镇党委委员，分管横店镇建设工作，未认真落实“一岗双责”，未按照职责分工对“梦上海”项目进行有效监管。对事故的发生负有直接领导责任。建议给予行政记过处分。

7. 任明强，东阳市规划局党组成员、总规划师，未认真履行工作职责、督促职能科室和下属单位对该项目未审批就先行建设的非法行为监管不到位。对事故的发生负有领导责任。建议给予行政警告处分。

8. 程晓忠，东阳市住房和城乡建设局党委书记、局长，未认真履行工作职责，未执行“管行业必须管安全”的要求，督促职能科室履行行业监管职责不落实、不到位。对事故的发生负有领导责任。建议给予行政警告处分。

9. 葛德中，东阳市建筑业管理局党委书记、局长，未认真履行工作职责，未执行“管行业必须管安全”的要求，督促职能科室和下属单位履行行业监管职责不认真、不到位。对事故的发生负有领导责任。建议给予行政警告处分。

10. 赵耀亮，东阳市委常委、横店镇党委书记、镇长，负有属地监管职责。作为横店镇党委政府安全生产第一责任人，在落实安全生产工作中组织不科学，措施不到位。督促职能单位对辖区内在建工程监管工作不力。对事故的发生负有领导责任。建议给予行政警告处分。

11. 王天仁，东阳市委常委、副市长，分管国土资源、城乡规划建设、建筑业等方面工作，在推进政府职能转变和改革过程中，未能科学有效处理好“放管服”三者的关系，造成行业主管部门之间、行业部门与乡镇在对建设工程日常监管过程中职责不清，工作落实不到位，对事故的发生负有领导责任。建议给予行政警告处分。

（六）建议责成作出深刻检查的单位

1.横店集团控股有限公司作为浙江横店影视城有限公司以及浙江横店建筑工程有限公司的母公司。对其下属子公司的工程项目，未明确母公司和子公司的安全监管职责和分工，导致工程项目管理职权不清，施工安全管理不到位；对子公司的安全生产工作监督检查不力，未有效督促子公司加强对施工现场的安全管理工作、落实集团相关管理制度，对事故的发生负有责任。责成横店集团控股有限公司对存在的问题进行整改并向东阳市政府作深刻检查，报事故调查组备案。

2. 东阳市住房和城乡建设局未按照国家法律法规和“谁主管、谁审批、谁负责”的要求，明知“梦上海”项目不具备发放建设工程施工许可证的条件已开工建设，未及时督促该项目补办，也未向相关职能部门通报。对事故的发生负有责任。责成东阳市住房和城乡建设局向东阳市政府作深刻检查，并报事故调查组备案。

3. 东阳市建筑业管理局未按照国家法律法规和“管行业必须管安全”的要求，履行行业监管职责不认真、不彻底、不到位，对检查发现的“梦上海”项目违法建设行为未能有效监管。对下属横店建筑业管理处在履行横店镇建设工程行业监管领导不力，对事故的发生负有责任。责成东阳市建筑业管理局向东阳市政府作深刻检查，并报事故调查组备案。

4. 东阳市规划局未认真履行部门职责，在“梦上海”项目不具备发证条件时，违规发放规划许可。在项目具备相关许可条件后，没有督促建设单位及时办理建设工程规划许可证，后续未能有效监管，履行职责不到位，对事故的发生负有责任。责成东阳市规划局向东阳市政府作深刻检查，并报事故调查组备案。

5. 横店镇政府对企业在建工程安全生产不重视，属地监管履职不力。在履行安全生产监督管理职责特别是企业建设项目的日常监管过程中，未对企业在建项目实施有效监管，强镇扩权职能落实工作不到位，对“梦上海”项目未取得合法的建设规划许可证和建筑施工许可证的非法建设行为未及时制止和整治，对事故的发生负有责任。责成横店镇政府向东阳市政府作深刻检查，并报事故调查组备案。

6. 东阳市政府贯彻执行安全生产法律法规和政策规定以及上级的安全生产工作部署要求有缺失；督促基层政府及有关部门落实安全生产管理责任制、加强安全监管不力；在推进政府职能转变和改革过程中，未能科学有效处理好“放管服”三者的关系，造成行业主管部门之间、行业部门与乡镇在对建设工程日常监管过程中职责不清，工作落实不到位，对事故的发生负有责任。责成东阳市政府向金华市政府作深刻检查，并报事故调查组备案。

五、事故防范和整改措施

（一）各方责任主体要充分认识安全生产工作的重要性，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，坚决把发展决不能以牺牲人的生命为代价作为一条不可逾越的红线。正确处理安全与发展、安全与进度的关系，坚决打击违法建设、违规施工行为。东阳市各有关部门要对所有开发在建工程及时加强安全生产大检查，全面排查消除各类事故隐患，对报建手续不全的要立即责令停工，完善报建手续。

（二）横店集团要规范内部管理体系，严格执行国家的相关法律法规的规定，依法开发建设。要进一步明确集团与下属企业在安全生产工作中的各项职责。在履行工程建设基本程序上，要依法办理许可、安全、质量监督等相关手续。对施工单位资质证照情况要严格审验把关，严防不具备资质条件的单位和人员进场施工。要加强对施工现场的统一协调和管理，完善工程监理体系，按要求委托具备相应资质等级的监理单位对工程进行监理。全面排查事故隐患，坚决做到问题和隐患不整改不复工。要积极做好事故善后工作，事故现场清理及后续施工时，对事故现场现状要进行安全、质量技术鉴定，认真制定加固措施和专项施工方案，确保拆除施工及后续施工安全。

（三）施工单位各类人员要持证上岗，抓好作业人员安全教育和技术交底。加强对危险性较大分部分项工程的安全管理，严格专项施工方案的编制、审核论证及实施。模板支撑系统结构材料的验收、抽检和检测要符合国家规定的质量标准，严禁使用不合格材料，加强模板支撑系统搭设前的地基基础验收，严格按照国家有关规范进行混凝土浇筑作业，建立健全事故应急预案，确保安全生产。

（四）东阳市国土、规划、建筑行业主管、综合执法等部门要加强建设工程行政审批管理和信息互通机制，坚决杜绝非法违法建设行为。国土资源部门要进一步加强国土资源管理的行政执法和土地规划执行情况；规划部门要加强城乡规划编制、审批、实施、修改的监督检查工作，依法查处违法建设行为；建筑行业主管部门要加强建设工程安全生产监督管理，依法审核发放施工许可证并履行安全监管责任；城市管理综合执法部门要认真履行职责，加大巡查力度，依法查处各类非法违法建设行为。

（五）横店镇政府要正确处理发展和安全的关系，切实履行属地管理职责，严格落实乡镇安全生产第一责任人的责任。切实加强辖区内在建工程安全监管，督促建筑企业严格落实主体责任，督促工程建设各方主体严格遵守国家建筑领域相关法律法规规定和程序，深入开展安全生产领域“打非治违”和隐患排查治理工作。

（六）东阳市委、市政府要进一步明确各级各部门安全生产工作职责，进一步完善安全生产网格化管理长效机制，确保安全生产行业管理、综合监管和属地管理落到实处。科学处理发展经济与安全生产工作的关系，全力抓好辖区内重点建设项目安全生产工作，坚决纠正对重点建设项目安全生产管理“宽、松、软”的问题，认真组织开展“打非治违”专项行动，严厉打击各类非法违法生产经营建设行为，防止事故的发生。