2001年1月21日8时15分,某集团公司化肥厂造气车间1煤气发生炉在检修后点火升温备炉期间,夹套发生爆裂事故,造成炉体坍塌,导致1人死亡,直接经济损失45万元。

一、事故经过

某集团公司化肥厂造气车间1煤气发生炉炉顶温水箱底部严重腐蚀,经多次贴补后已无法修复。经该厂机动部同意后,车间决定停炉更换温水箱底板。

2000年12月23日22时50分,1#煤气发生炉熄火,25日白班处理完毕交付检修。本次检修除更换温水箱底板外,还需更换圆盘阀、炉条机、下气管道及进行炉箅子补焊等。

2001年1月19日检修结束。20日上午车间设备管理人员对已检修项目进行了检查验收。14时30分,工艺技术员李某电话通知当班的化工一组副工长武某安排人员对1#炉油压系统、电仪设施、工艺管道、阀门、人孔、夹套和废热锅炉液位、放空(夹套安全阀手动放空支起)等情况进行全面检查,做好点火前的准备工作。15时,操作工汇报检查结束,具备点火条件。工艺技术员李某经复查后签发了《点火通知书》,1#炉开始点火。16时20分,1#炉PC控制器、布料器电磁阀控制线路保险烧断,布料器关闭,炉面明火扑灭,联系仪表部门进行检修。17时,化工四组接班后检查,夹套液位为90%,上水阀门压力表无压力指示,放空未见蒸汽冒出。17时20分,布料器修复,化工四组重新点火,20时左右打开中央灰箱圆门自然升温21日1时交班时,炉温(出口温度)升至380℃,其间多次检查夹套液位均在90%,压力表始终无指示,放空无蒸汽冒出。

21日1时,化工三组夜班,工长和主操副操班前检查情况为:一楼灰斗、上气道、

燃烧室圆门关,中灰箱、下气道圆门开用一个手动操作器控制),炉底水力排灰水封溢流正常;二楼夹套锅炉液位为90%,压力表指示为零,夹套放空处于正常位置;洗气箱上水、溢流正常;三楼两小火孔东边无明火,西边有明火。化工三组接班后,对1#炉继续升温、间断加料、活动炉条,坚持每小时巡检一次,直至8时交班,夹套液位均在90%,蒸汽压力表指示为零,放空有少量蒸汽冒出。

21日中班化工一组上班,班前检查1#炉情况未发现异常。接班后,1炉加料一次,车间工艺技术员李某安排将夹套蒸汽并入系统,在未实施前1炉发生夹套爆裂。夹套爆裂事故,造成炉体坍塌,导致1人死亡,炉体及炉上部部分设施、钢混结构件坍塌,直接经济损失45万元。

二、事故原因分析

事故发生后,经事故现场调查,情况如下:

1.一楼下灰圆门手动操作器检查:东西灰斗圆门、上气道圆门、燃烧室圆门手动操作器均处于关闭位置,中灰箱、下气道圆门手动操作器处于开启位置。

2.烟道阀、煤气三通、油管路阀均处于开启位置。

3.单台炉蒸汽总阀、一次风手动总阀处于关闭位置。

以上三项均属正常情况。

4.夹套锅炉两个安全阀为弹簧式,手动操作部分除支撑杆外,其余部分如支架、小轴、备帽均无。

5.夹套锅炉压力表现场未找到残骸。

6.炉内杂物清理后,发现夹套锅炉内壁呈大面积撕裂状。

7.2月5日用量程为0.25MPa的压力表对夹套安全阀打压试验情况为:一个安全阀打压至0.25MPa未起跳,无渗漏;另一个打压至0.23MPa出现渗漏,但未起跳,压力降至0.17MPa不再下降。该安全阀额定起跳压力为0.1MPa,回座压力为0.09Mpa

造成这起事故的直接原因是夹套锅炉安全阀手动打开装置不全,不能起到手动泄压的作

用(安全阀支起为假象)。自动起跳的压力定值高出了夹套锅炉的设计压力及安全额定值。夹套锅炉现场压力表失灵(根据技术分析压力表可能因压力过高而打翻,操作人员未及时发现,也能是表管堵塞或在检修中损坏而未被发现)。从炉子点火到事故发生,压力表始终处于零位,导致操作人员对夹套锅炉已产生大量蒸汽判断失误。夹套严重超压而爆裂是事故发生的直接原因。

造成这起事故的间接原因:20日白班化工人员接到点火准备通知后,对炉子检查不认真,在安全阀存在严重缺陷的情况下,支起支撑杆造成假象。车间工艺技术员接到报告后,复查仍未发现隐患就下发了《点火通知书》三班在仪表检修结束重新点火,夜班接班检查发现炉内温度升到380℃,放空无蒸汽冒出,压力表无指示均为异常现象,未引起怀疑和警觉,仍间断给煤升温。21日8时白班(仍为20日白班人员)接班发现放空有少量蒸汽冒出,压力表指示为零,车间管理人员也看到但均未提出异议,仍安排将夹套蒸汽并入系统。此指令尚未执行,事故已经发生。反映出1炉化工操作人员缺乏实际操作经验,且未严格执行工艺管理“十交”“五不交”的规定车间现场管理人员工作不细致,监督不力。

这次检修对安全阀未做检修安排和打压校验只计划并汽后进行热调校,是事故发生的间接原因。

三、事故教训与防范措施

1.1#炉操作人员多为近几年进厂青工,虽然进行了工艺、设备、安全、环保、企业各项规章制度等方面知识的多次培训和考试,但却存在操作经验不足、对非正常现象判断和分析处理能力差、安全意识不强等问题,应进一步加强教育培训,提高全员的安全技术素质。

2.在管理上进一步加强化、机、电、仪四位一体包机制的责任落实,理顺包机制的相关条款,明确责任履约考核办法,增强责任心,保证安全设施完好。

3.为了确实保证开、停炉安全装置的可靠有效征求原设计部门的意见,制订切实可行的方案进行技改。

4.安全附件应严格执行管理规程,完善台账管理,并将造气系统各台炉子夹套的压力表安装位置调至汽相。

5.对涉及安全附件有关规章制度中的检修校验时间及周期,根据实际情况予以修订。

6.煤气炉夹套的制造、检修、检测和日常管理工作在企业内部比照锅炉管理规定执行。