2017年2月20日11时45分，天水市秦州区发生一起污水管网工程基槽边坡坍塌事故。事故发生后，省委省政府高度重视，林铎省长、黄强副省长分别作出重要批示，对事故救援调查等提出要求。省安监局局长郭鹤立指派副局长王贵玉带领有关人员赶赴天水，指导事故救援和调查处理工作。天水市委市政府高度重视，市委书记王锐立即作出批示，要求全力做好事故救援工作，尽快查明事故原因，从严追究相关责任，切实加强安全监管，坚决杜绝类似事故发生。市委副书记、市长杨维俊在抢救现场，对现场救援工作提出了明确要求。
     依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经天水市人民政府批准，成立秦州区“2·20”事故调查组（以下简称事故调查组），市政府副市长郝文杰任组长、市政府副市长何东、市安监局局长崔玉军任副组长，市安监局、监察局、公安局、总工会、住建局、人社局等部门派员参加，全面负责事故调查工作，同时邀请天水市人民检察院派员参加事故调查处理。
    事故调查组坚持“实事求是、依法依规、科学严谨、注重实效”的原则，通过现场勘察、专家论证和多方取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任。提出了对有关责任人和责任单位的处理意见，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施和建议。
    调查认定，天水市秦州大道污水管网建设工程“2·20”较大基槽边坡坍塌事故是一起生产安全责任事故。
    一、事故发生单位概况
    （一）工程项目概况
天水市秦州大道污水管网建设工程，起点位于秦州区粮油购销公司，终点至平峪沟，污水管道总长15.5公里，主管直径0.8-1.5米，管道铺设深度约4-12米，开工日期为2017年2月19日，事故地点为秦州区太京镇湾子村，污水管网工程K33+280处。
    （二）项目相关单位情况
    1.建设单位：天水市政府投资项目代建管理办公室（机构设置在市住建局）（以下简称“市代建办”）。
    2.设计单位：中国市政工程西北设计研究院有限公司。
    3.施工单位：甘肃省第八建设集团有限责任公司。（以下简称“省八建集团”）。公司类型：有限责任公司，法定代表人：常随敏，营业执照注册号：91620500224890807Y，主项资质等级：房屋建筑工程施工总承包壹级，资质证书编号：D162005279；安全生产许可证编号：（甘）JZ安许证字〔2005〕620500184。
    4.监理单位：天水建筑设计院。公司类型：有限责任公司，法定代表人：马步真，监理单位主要负责人：李长胜，营业执照注册号：620500100002002(4-1)，资质等级：市政公用工程监理乙级，资质编号：E262000112。
     二、事故发生经过和救援情况
   （一）事故发生经过
秦州大道污水管网建设工程由省八建集团市政公司组织实施。2017年2月5日，市政公司经理赵希耿指派市政公司副经理程志刚为该项目前期准备工作负责人；2月9日，项目负责人程志刚、施工员汉海林、材料员舒建华、后勤人员汉昱，组织施工前期准备工作。2月18日，组织3台挖掘机（一台机械故障）、6名普工（含带班1人、做饭1人）配合挖机处理边坡及清底。
     2月19日上午，程志刚决定工程开挖，施工员汉海林派2台挖机先挖路基和稳定土。下午挖机司机胡杰按照施工员汉海林确定的放线尺寸（长20米、下口2.4米、深度7.5米）进行沟槽开挖，另外一台挖机在基槽南边向外转土，对每台挖机各派普工2人，配合挖掘机工作。2月20日上午，继续进行沟槽开挖，沟槽挖至长约长15米、下口2.4米、深度7.5米时，大约11:40分，挖机停止工作，3名普工进入沟槽清理边坡及槽底余土，11:45分左右，沟槽南边坡突然坍塌，并将在坡顶站立的2人带入沟槽，其中1人由挖机救出，另1人（豆秀玲）头撞在北面沟槽，随后被大块土方埋压，共有4人被坍塌土方掩埋，分别是：刘江平、豆秀玲、向二牛、刘新成。
    （二）事故救援情况
    秦州区区委、政府接到事故发生报告后，立即成立了事故救援和善后处理小组，积极组织事故救援和善后处理工作。事故发生后，施工单位迅速报警，立即组织人员开展自救，中午12点左右豆秀玲被救出，已无生命迹象。随后119、120、110等单位迅速赶往事故现场，市政府立即启动应急预案，成立了现场救援指挥领导小组，下设事故救援组、技术组、保障组。
    市安监局接到报告后，立即向市委、市政府和省安监局进行了报告。市委副书记、市长杨维俊，市委常委、常务副市长赵卫东，市委常委、秦州区委书记雷鸣，副市长郝文杰、何东等领导和市、区安监、公安、消防、建设、卫生等单位负责人相继赶赴事故现场，组织现场处置，并指导善后处置工作。14时40分左右，市政府副市长郝文杰、何东召集市直相关部门和秦州区区委、区政府相关负责人召开现场办公会议，就紧急救援、成立事故调查组和善后处置等工作做了安排部署。按照救援指挥部部署，事故救援组立即部署营救力量，机械人工紧密配合，在工人被埋压的位置展开施救。经过奋力施救，由于现场坍塌的土方量较大，加之受降雨和场地限制，于当晚8:30分左右，刘江平、向二牛、刘新成先后救出，经医护人员现场鉴定，均无生命迹象。
    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
    本起事故共造成4人死亡。死亡人员基本情况如下：
        刘江平  男   34   汉    甘肃省西和县石堡乡刘村95号     622627198304060413     死亡
        豆秀玲  女   28   汉    甘肃省西和县石堡乡刘村95号     622627198908051825     死亡
        向二牛  男   47   汉    甘肃省西和县西峪乡晚霞村         622627197003130233     死亡
        刘新成  男   39   汉    甘肃省西和县苏合乡老庄村         622627197807034415     死亡

    依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）》等标准和规定统计，该起事故共造成直接经济损失405.42万元。
    四、事故发生的原因
    （一）直接原因
    基槽边坡放坡不够，未采取支护措施，现场人员违章指挥、违章作业，是导致这起事故的直接原因。
    （二）间接原因
    1.安全专项方案、技术方案未经审批，工程开挖准备工作不充分。
    2.省八建集团落实企业安全生产主体责任不认真，安全生产、技术质量制度落实不严格，内部管理不规范，施工现场管理存在“三违”行为。
    3.天水建筑设计院不认真贯彻落实国家法律法规政策，对监理单位疏于管理，对未报审安全技术措施和施工方案的擅自施工行为，未及时下达工程暂停令，并未将情况书面报告建设单位。对现场存在的安全隐患未及时下达暂停施工通知。
    4.市代建办对项目建设疏于监督、管理，对建设过程管控不严，对项目擅自开工掌握不及时，对开挖过程中存在的安全隐患和问题失察。
    5.秦州区政府不正确履行属地监管职责。
    五、对事故责任单位及相关人员处理建议
    （一）省八建集团
    1.移交司法机关处理人员（2人）
    （1）程志刚，男，群众，省八建集团市政公司副经理，项目负责人，施工现场直接责任人。在项目部未组建、管理人员不到位，施工专项方案未经集团公司质量、安全部门负责人审核的情况下，擅自进行工程沟槽开挖，工作严重失职，对事故的发生负直接责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的相关规定，建议由司法机关追究其相关责任。
    （2）汉海林，男，群众，施工现场施工员（无施工员证），在沟槽土方开挖专项方案未经批准前，未按《土方工程施工验收规范》放线组织施工，事故发生时不在现场，对事故发生负主要管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的相关规定，建议由司法机关追究其相关责任。
    2.给予党纪政纪处分人员（5人）
    （3）戈夏阳，男，中共党员，省八建集团安全生产部部长，工作失职，未按有关规定监督检查落实安全生产管理制度、操作规程，未组织查处项目部作业过程中的“三违”行为。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其行政记过处分。
    （4）王国强，男，中共党员，省八建集团技术质量部部长，工作失职，未按有关规定监督检查落实工程质量管理制度，对违反土方施工规范的行为没有及时查处。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其行政记过处分。
    （5）赵希耿，男，中共党员，省八建集团市政公司经理，工作失职，疏于管理，在项目机构不健全、人员不到位情况下，指派公司副经理程志刚组织施工。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其行政记过处分。
    （6）魏立善，男，中共党员，省八建集团工会主席、党委常委，分管市政公司，未按照“一岗双责”和“谁主管、谁负责”的原则，抓好市政公司的安全生产工作，对事故的发生负有重要领导责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议甘肃省建设投资（控股）集团总公司给予其行政警告处分。
    （7）常随敏，男，中共党员，省八建集团董事长、总经理、党委副书记，未认真贯彻落实国家法律法规政策，未认真组织履行安全生产主体责任，疏于管理，对事故的发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，处上年度收入的40%罚款，建议对公司法定代表常随敏处罚款人民币41167.2元。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议甘肃省建设投资（控股）集团总公司给予其行政警告处分。
    3.对责任单位的处理
省八建集团未认真履行安全生产企业主体责任，安全生产管理制度落实不严格，安全教育培训制度落实不认真，安全管理不规范。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全生产监督管理总局令第十三号）第十五条的规定，建议对省八建集团处罚款人民币60万元。建议甘肃省建设投资（控股）集团总公司依据相关法规对省八建集团及相关责任人员作出相应处理，并于本处理意见下达后15日之内将处理结果报送天水市监察局和天水市安监局备案。
    （二）监理单位
    1.行政处理人员（3人）
    （8）薛瑜珊，女，项目监理工程师，未认真贯彻落实安全质量目标和管理措施，对监理项目部疏于管理，对未报审安全技术措施和施工方案的擅自施工行为，未及时下达工程暂停令，未能及时发现施工现场存在的安全事故隐患，根据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条、第五十八条的相关规定，责令其停止执业10个月。
    （9）张朝刚，男，项目监理人员，未认真贯彻落实安全质量目标和管理措施，对监理项目部疏于管理，未能及时发现施工现场存在的安全事故隐患，根据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条、第五十八条的相关规定，处监理工程师培训合格证停业一年。
    （10）张利斌，男，项目监理人员，未认真贯彻落实安全质量目标和管理措施，对监理项目部疏于管理，未能及时发现施工现场存在的安全事故隐患，根据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条、第五十八条的相关规定，处监理工程师培训合格证停业一年。
    （11）根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程监理规范》的相关规定，对天水建筑设计院监理安全职责履行不到位、监理工作负有领导责任的相关责任人尹永川、李长胜、赵传岭、王志强、张朝刚、张利斌，责令由市住建局作出相应处理，并将处理结果上报市监察局，抄送市安监局。
    2.对监理单位的处理
    天水建筑设计院监理公司未健全监理单位安全监理责任制，未认真贯彻落实安全质量目标和管理措施，对监理项目部疏于管理，未能及时发现施工现场存在的安全事故隐患，未及时向有关主管部门报告。根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》第五十七条的相关规定，建议对天水建筑设计院监理公司处罚款人民币20万元。
    （三）市住建局
    1.给予党纪政纪处分人员（4人）
    （12）马延广，男，中共党员，市住建局局长，未认真履行行业安全监管责任，对事故发生负有重要领导责任，依据《甘肃省行政过错责任追究办法》第二十八条之规定，建议进行诫勉谈话。
    （13）李宏革，男，中共党员，市住建局总工程师，分管安全生产工作，未认真履行技术监督管理责任，对事故发生负有技术监督责任，依据《甘肃省行政过错责任追究办法》第二十八条之规定，建议进行诫勉谈话。
    （14）马顺祥，男，中共党员，市住建局副局长、市代建办实际负责人，未认真履行项目建设管理责任，对事故发生负主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条五项之规定，建议给予行政警告处分。
    （15）张毅涛，男，中共党员，市代建办项目科科长，未认真履行建设项目管理职责，对项目建设存在的隐患和问题失察，对事故发生负有直接管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条五项之规定，建议给予行政记过处分。
    2.对市住建局的处理
    市住建局未按规定认真履行行业监督管理职责，对事故负有一定的管理责任，依据《甘肃省行政过错责任追究办法》第七条、第二十七条之规定，责令市住建局向市委、市政府作出书面检查。
    （四）政府部门
    1.给予党纪政纪处分人员（2人）
    （16）罗增芳，男，秦州区分管城建工作的副区长，对事故发生负有领导责任，由市政府领导对其进行约谈。
    （17）孙建东，男，中共党员，秦州区住建局局长、党委书记，行业监管职责履行不认真，对事故发生负有领导责任，依据《甘肃省行政过错责任追究办法》第二十八条之规定，建议对其进行诫勉谈话。
    2.对政府部门的处理
    （1）秦州区政府不正确履行属地监管职责，依据《甘肃省行政过错责任追究办法》第二十七条之规定，责令秦州区政府向市政府作出书面检查。
     （2）秦州区住建局行业监管职责履行不认真，依据《甘肃省行政过错责任追究办法》第二十七条之规定，责令秦州区住建局向秦州区政府作出书面检查。
    六、事故防范和整改措施
    为吸取教训，防止类似事故的发生，建设、施工、监理及有关单位要严格按照相关建筑安全法律法规的要求，强化施工现场安全管理工作。
    （一）强化安全管理。省八建集团要认真贯彻执行有关安全生产的法律法规、作业标准和操作规程，不折不扣地落实各项安全生产责任制，进一步建立和完善各项安全生产规章制度，加强施工现场安全管理，特别是要加强对新开工施工单位施工安全专项方案的审查管理，及时发现存在的问题和隐患，认真进行整改，确保施工安全。积极开展安全生产标准化建设，自觉规范建筑施工安全生产行为；切实加强安全宣传教育和培训工作，增强从业人员安全防护和自我保护意识，自觉抵制违章指挥、违章作业行为；要对所有施工现场立即开展一次安全大检查，重点检查施工现场深基坑支护、市政管道开挖、临时用电等专项方案审批、论证和现场实施情况，坚决排查治理事故隐患，杜绝类似事故再次发生。
    （二）加强安全监理。天水建筑设计院监理公司要严格按照法律法规和工程强制性标准，严格履行现场安全监理职责，健全安全监理责任制，按需配备足够的、具有相应从业资格的监理人员，强化对危险性较大分部分项工程的监理。要加大对施工组织设计、专项施工方案和施工管理人员、特种作业人员资质审查，加强巡视和平行检验，及时消除安全生产隐患。
    （三）切实履行项目法人责任制。市代建办要切实增强安全生产责任意识，督促勘察、设计、施工、工程监理等单位落实安全责任，加强施工现场安全管理；要加强对施工、监理单位的安全管理，保证工程建设的合理工期和造价。勘察设计单位要按照工程建设强制性标准进行勘察，确保勘察文件真实可靠。
    （四）强化工程施工各方安全生产责任。建设、施工、监理单位要严格按照有关建筑安全法律法规的要求，认真履行各自的安全生产责任。尤其是施工单位对深基坑等危险性较大的分部分项工程要编制专项施工方案，经相关方审查同意签字后，方可进行施工，对达到论证规模的基坑应组织专家进行审查论证。
    （五）严格落实安全监管责任。市政府要督促市、区两级住建部门深刻吸取事故教训，进一步明确监管职能，靠实日常监管职责，在全市范围内扎实开展建设领域安全生产专项整顿大检查，重点整治施工现场无专项施工方案、违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等行为。深入开展安全生产隐患排查治理和打非治违专项整治行动，切实落实各项安全防范措施，确保全市工程建设安全生产形势平稳。
    （六）认真落实安全生产属地监管责任。秦州区委区政府要认真汲取“2·20”较大事故教训，认真贯彻安全生产法律法规，进一步加强对全区安全生产工作的领导，认真落实属地监管职责，深入开展全区内的安全生产隐患排查和打非治违行动，有效督促落实各项安全防范措施，避免各类生产安全事故的发生。