2015年9月26日15时30分许，位于兰州市红古区甘肃第一强制隔离戒毒所内的博壮良种奶牛养殖专业合作社在青贮池改建施工中，发生青贮池内北侧墙体坍塌事故，事故导致5人死亡、6人受伤，直接经济损失约413万元。

事故发生后，省委副书记、省长刘伟平，副省长黄强，市委副书记、市长袁占亭先后对事故抢险救援处置工作做出重要批示。省安监局、兰州市政府，市安监、建设、卫生、民政等部门及红古区政府相关负责人立即赶赴现场，成立现场应急指挥部，组织抢险救援，救治伤员。

根据《安全生产法》、《建筑法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，经市政府批准，于9月26日晚依法成立由市政府副市长胥波任组长，市安监局、市监察局、市总工会、市公安局、市建设局、市人社局和红古区政府组成的事故调查组，同时，邀请市检察院派员参加，并聘请工程、土建等方面专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议及防治措施。现将事故调查处理情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故相关单位及主要责任人员情况

1.兰州市红古区博壮良种奶牛养殖专业合作社（以下简称博壮奶牛场），营业执照注册号：620111NA000060X，经济性质为生产合作社，法定代表人高百奇，成员出资总额1000万元，主营业务为奶牛养殖销售等,注册地址在兰州市红古区平安台；其前身为兰州博壮生物科技有限公司，2011年3月注册更名为兰州市红古区博壮良种奶牛养殖专业合作社；其经营用地为租用甘肃省兰州平安台农场（甘肃第一强制隔离戒毒所）的国有土地。

2.甘肃省兰州平安台农场（甘肃第一强制隔离戒毒所），营业执照注册号620111100000416，经济性质为国有企业，法定代表人杨习荣，注册资金350万元，主营业务为农副产品（除粮油）加工、批发、零售，注册地址在兰州市红古区平安台。

3.曾更堂，男，农民。为博壮奶牛场青贮池改建项目施工方合同承包人,身份证号码620423196506045417，无建筑施工从业资格。

4.杨成，男，农民。为博壮奶牛场青贮池改建项目施工方转包人，身份证号码632122198012200739，无建筑施工从业资格。

5.武进文，男，农民。为杨成的转包合伙人。身份证号码632122196802144517，无建筑施工从业资格。

(二) 青贮池项目建设情况

2010年7月5日，事故单位博壮奶牛场的前身兰州博壮生物科技有限公司与甘肃省兰州平安台农场签订了土地租赁合同，租赁土地200亩，租期15年，建设奶牛养殖场（期间该公司建成了奶牛养殖厂房、简易饲料青贮池等生产设施并投入使用）。2011年3月，该公司更名为兰州市红古区博壮良种奶牛养殖专业合作社，双方确认原有土地租赁合同延续有效。

2015年8月，博壮奶牛场决定对原有简易土质基坑的饲料青贮池进行改建，在原有简易土质青贮池基坑的基础上，修建加砌两道圈梁的东西长48m，南北宽10m，深度6m的四面砖墙墙体，并对青贮池底地坪、池外2米宽地坪、外围道路进行硬化。2015年8月18日,博壮奶牛场法人代表高百奇以博壮奶牛场名义与曾更堂签订青贮池改建合同，由曾更堂负责施工建设，方式为包工不包料，总的劳务承包费11万元整（包括土方回填费用）。

2015年8月19日至21日，曾更堂先期召集工人进场清理池底部土方，进行了基槽开挖;8月22日，曾更堂擅自又以6万元的劳务价格将该工程口头协议转包给杨成，约定由杨成及其合伙人武进文负责后期建设施工;8月22日，武进文、杨成先后组织工人进场施工;9月7日，砌体中部圈梁的浇筑完毕； 9月20日，砖墙全部砌完；9月22日，压顶圈梁浇筑完毕；9月25日，开始在墙体与原土质池壁间回填砂夹石，直至9月26日事故发生。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2015年9月26日，杨成组织工人对青贮池墙体进行抹灰及土方回填作业。下午，有8名工人在北侧墙砌体的中部脚手架上采取逆序方式进行墙体抹灰作业，池底有3名工人进行水泥砂浆搅拌作业，另有1名装载车司机在青贮池外北侧回填砂石土方。15时30分许，正在回填作业中的青贮池北侧墙体突然发生整体坍塌，造成北侧墙内侧中部高度的脚手架上进行墙体抹灰作业的8名工人和池底靠近北侧墙体进行水泥砂浆搅拌作业的3名工人被坍塌墙体掩埋。

(二)事故救援情况

事故发生后，省安监局、兰州市政府，市安监、建设、卫生、民政等部门立即组织人员赶赴现场，组织、参与红古区政府抢险救援工作，及时将被埋11名人员送医救治，立即组织省市医疗专家奔赴红古诊疗；同时迅速开展善后工作，由红古区委、区政府组织5名县级领导牵头成立一对一的安抚组，对5名死者家属开展善后工作。市委值班领导市委常委、统战部长段英茹，市政府分管副市长胥波按照省市领导指示批示要求，组织指挥现场抢救处置工作，同时对4名涉事人员进行了控制，并于当晚成立市政府事故调查组。9月30日，为防范次生事故发生，红古区政府组织对事故现场其余未坍塌危墙进行了拆除。

三、事故原因和性质

经调查认定，该事故是因建设项目无施工组织设计、无安全技术措施，违规施工；项目建设单位和项目施工负责人未履行安全生产管理职责；甘肃省兰州平安台农场未履行对土地承租方的安全管理责任；红古区平安镇、区农牧局履行属地安全监管和行业安全监管职责不力，造成的一起较大生产安全责任事故。

（一）直接原因

青贮池项目施工承包方在无施工组织设计前提下，违章安排施工人员在北侧回填区域墙体内侧进行抹灰作业，同时违规进行砂石土方机械回填。由于回填体中泥水砂石混合物的沉积形成物源挤压、回填体斜坡重力作用等产生的能量超出墙体结构实际承载能力，加之池壁的圈梁和立柱混凝土强度低、墙砖与砂浆粘接强度低等工艺质量缺陷，导致墙体坍塌，是造成本起事故的直接原因。

(二)间接原因

1.博壮奶牛场对青贮池改建项目无施工组织设计，未依法报备。未经过审查、审验施工方资格，违法将青贮池改建工程发包给不具备任何建筑施工资格的个人进行施工建设。

2.青贮池改建工程承包方曾更堂，无建筑施工资格承揽工程，作为工程总承包人，安全生产主体责任缺失。施工现场管理失控，质量安全管理缺失；未对施工现场存在的安全隐患、施工环境进行有效的安全风险辨识、分析；违法转包，违章组织施工；无施工组织设计、未规范施工质量安全管理，造成该项目无设计、工艺质量缺陷等重大安全事故隐患。

3.青贮池改建工程转包方杨成，无安全施工组织设计，未采取安全技术措施，未按照建筑施工操作规程规范组织作业；未对入场工人进行基本安全常识、安全技能等方面的入场前教育；未结合本项目施工特点对现场作业环境、隐患风险进行安全技术交底,工序安排错误，违规违章组织土方回填和抹灰工序交叉作业，直接导致事故发生。

4.甘肃省兰州平安台农场（甘肃省第一强制隔离戒毒所），作为生产经营单位，未与农场内土地承租单位博壮奶牛场合同约定安全责任或签订具体安全管理协议，未定期对农场内的土地承租企业进行安全检查，安全生产隐患排查和监督管理不落实。

5.红古区农牧局作为行业安全专项整治牵头部门，未依法落实行业安全监管职责，未认真开展安全生产检查及隐患排查治理工作，未及时发现该项目的违法违规建设行为。

6.红古区平安镇党委、政府未认真履行属地安全监管职责，虽建有辖区企业安全监管台账，但事故单位未被纳入检查范围，未及时发现该项目的违法违规建设行为。

四、事故相关责任认定及处理建议

（一）对事故相关责任人员的处理建议

1.红古博壮良种奶牛养殖专业合作社法人（经理）高百奇作为企业安全生产第一责任人，对该施工工程未依法报备主管部门，施工无设计、无管理，违法向不具备任何建筑施工资格的个人发包工程，安全生产主体责任不落实，对事故负有直接责任，违反了《安全生产法》第十八条、第四十三条、第九十三条和《建筑法》第三条、第二十二条规定，涉嫌构成刑事犯罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

2.施工承包人曾更堂，作为施工方安全生产负责人，非法违法承揽并转包工程，安全管理责任不落实，对施工中存在的施工质量工艺安全隐患及违规违章施工操作，没有采取停工整改措施，未向有关行政主管部门报告，对事故负有直接责任，违反了《安全生产法》第十八条、第二十二条、第四十三条、第九十三条和《建筑法》第三条、第二十六条、第二十八条规定，涉嫌构成刑事犯罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

3.施工合伙转包人、现场负责人杨成，作为施工现场安全生产负责人，非法违法承揽工程并组织人员施工，安全管理责任不落实，导致现场管理混乱，对事故负有直接责任，违反了《安全生产法》第十八条、第二十二条、第四十三条、第一百零四条和《建筑法》第三条、第二十六条规定，涉嫌构成刑事犯罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

4.施工合伙转包人武进文，非法违法承揽工程并组织人员施工，没有进行施工安全技术交底，对事故负有直接责任，违反了《安全生产法》第二十二条、第四十三条、第一百零四条和《建筑法》第三条、第二十六条规定，涉嫌构成刑事犯罪，建议由司法机关依法追究刑事责任。

5.土方回填装载车操作员张正刚，无基本安全常识及安全操作技能，无资质违章作业，违反了《安全生产法》第二十七条、第五十五条规定，建议由公安机关依据《治安管理处罚法》行政处罚，现已经由公安机关依法刑拘。

6. 甘肃省兰州平安台农场（甘肃省第一强制隔离戒毒所）生产科科长王晖，未对农场内土地承租企业定期进行安全检查和隐患排查治理，主观上认为土地承租企业安全管理与农场无关，未依法对承租单位的安全生产工作统一管理，未发现存在的安全隐患，没有及时督促整改，对事故负有直接管理责任，违反了《安全生产法》第二十二条第五、六、七项和第四十三条规定，建议由甘肃省第一强制隔离戒毒所依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项和第七项给予行政记大过处分。处理结果抄送兰州市人民政府。

7.甘肃省兰州平安台农场副场长（甘肃省第一强制隔离戒毒所副所长）刘亚辉，安全生产分管职责履行不力，未对农场内土地承租企业的安全生产隐患排查治理工作进行检查，未依法签订安全生产管理协议，对事故负有主要领导责任，违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第六项、第七项和第四十三条，建议由甘肃省司法厅依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项和第七项规定给予行政记过处分。处理结果抄送兰州市人民政府。

8.甘肃省兰州平安台农场场长（甘肃省第一强制隔离戒毒所党委书记、所长）杨习荣，未履行安全生产第一责任人职责，未督促本单位相关科室及农场内土地承租企业、生产经营场所的安全生产隐患排查治理，未签订安全生产管理协议；主要负责人安全管理职责不落实，对事故负有重要领导责任，违反了《安全生产法》第十八条的第四项、第五项和第四十三条规定，建议由甘肃省司法厅依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项和第七项规定给予行政警告处分。处理结果抄送兰州市人民政府。

9.红古区平安镇副镇长（兼安监站站长）唐挺，作为镇安全生产工作分管负责人，未履行属地安全监管职责，本年度内曾七次到事故单位检查农牧工作，但均未涉及安全生产检查和隐患排查治理，未及时发现该项目的违法违规建设行为，对事故负有直接监管责任，建议中共红古区委、红古区人民政府依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第二项、第五项规定给予行政撤职处分。

10.红古区平安镇镇长王国禄，作为镇政府安全生产工作第一责任人，督促、要求、跟踪辖区内开展安全生产检查及隐患排查治理工作落实不认真，负有主要领导责任，建议中共红古区委、红古区人民政府依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项规定给予行政记大过处分。

11.红古区平安镇党委书记杜生湖，作为镇党委安全生产工作第一责任人，未认真按照“党政同责”要求督促镇政府开展隐患排查治理和安全大检查工作，负有重要领导责任，建议中共红古区委依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条第一款给予党内严重警告处分。

12.红古区农牧局副局长瞿继文，作为行业监管部门分管负责人，未按照安全生产“一岗双责”职责开展安全生产检查及隐患排查治理工作，未及时发现该项目的违法违规建设行为，负有直接监管责任，建议中共红古区委、红古区人民政府依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第二项、第五项给予行政记过处分。

13.红古区农牧局局长他德武，作为行业监管部门主要负责人，未对本部门落实安全生产工作的情况进行督促检查，负有主要领导责任，建议中共红古区委、区政府依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项，结合《兰州市隐患排查治理责任追究办法（试行）》第十三条，给予行政警告处分。

14.红古区政府副区长张奇才，作为区政府农口安全生产工作分管负责人，对区农牧局开展行业安全生产检查及隐患排查治理工作进行了安排，但督促检查不到位，负有领导责任，建议由市监察部门依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项规定，给予行政警告处分。

（二）对事故相关责任单位的处理建议

1.兰州市红古区博壮良种奶牛养殖专业合作社，作为建设方对青贮池建设项目安全管理失控，对该施工工程未及时报备主管部门，未对存在的安全隐患、施工环境进行有效的安全风险辨识，对项目建设未按要求组织开展施工，导致生产安全事故发生。违反了《安全生产法》第二十条、第二十二条、第三十八条、第四十三条、第四十五条、第四十六条、第一百零一条和《建筑法》第三条、第十二条，建议由兰州市安监局依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十五条第一款规定给予行政处罚70万元，责令停止项目建设并进行隐患整改。

2.甘肃省兰州平安台农场（甘肃第一强制隔离戒毒所）安全生产主体责任不落实，未对本农场内有关土地承租企业和生产经营场所的安全生产工作定期进行安全监管；与土地承租方博壮奶牛场的土地租赁合同未约定双方安全责任，也未签订具体的安全管理协议；未对农场内土地承租方博壮奶牛场及其建设项目定期进行安全生产检查，安全生产隐患排查治理责任不落实；未及时发现红古博壮奶牛养殖合作社及建筑施工承包方曾更堂的违法违规建设行为，导致农场内发生生产安全事故。违反了《安全生产法》第二十二条、第四十三条、第四十五条、第四十六条，建议由兰州市安监局依据《安全生产法》第一百条第二款规定给予行政处罚4.9万元，责令立即进行安全生产隐患排查治理，建议由甘肃省司法厅责成甘肃省兰州平安台农场（甘肃第一强制隔离戒毒所）做出深刻书面检查并通报批评。

3.红古区平安镇未认真履行属地安全监管职责，对辖区内生产经营单位的安全监管责任不落实，对违法生产建设行为和安全生产隐患排查治理不到位，建议依据《兰州市安全生产隐患排查治理责任追究办法（试行）》第十二条规定，责成平安镇党委、政府向区委、区政府作出书面检查，并由红古区委、区政府对其通报批评。

4.红古区农牧局行业安全监管责任不落实，对行业内生产经营单位的违法违规行为和安全生产隐患排查不到位，建议依据《兰州市安全生产隐患排查治理责任追究办法（试行）》第十三条规定，责成红古区农牧局向区委、区政府作出书面检查，并由红古区委、区政府对其通报批评。

5. 红古区人民政府虽对安全生产大检查工作进行了安排部署，但对相关行业部门和平安镇的工作落实情况未进行有效跟踪督导，负有属地监管责任，建议依据《兰州市安全生产隐患排查治理责任追究办法（试行）》第十二条规定，责成红古区委、区政府向市委、市政府作出书面检查，并由市委、市政府对其通报批评。

五、防治措施

1.兰州市红古区博壮良种奶牛养殖专业合作社要深刻汲取事故教训，严格执行《安全生产法》和《甘肃省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规规定，靠实企业安全生产主体责任，在依法取得各类行政许可、审批审核手续并将安全隐患彻底整改前，不得擅自恢复施工。

2.甘肃省兰州平安台农场（甘肃第一强制隔离戒毒所）要深刻汲取事故教训，严格执行《安全生产法》和《甘肃省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规规定，靠实企业安全生产主体责任，把安全责任落实到具体责任领导、部门和岗位，完善制定对农场辖区内的土地承租企业及生产经营场所的安全管理职责，签订并执行安全生产管理协议，加强对农场内的土地承租企业、生产经营场所的安全生产监督管理工作。

3.红古区农牧局要落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，按照全市安全生产大检查部署要求，认真开展行业安全生产检查及隐患排查治理工作。

4.红古区住建局要落实建筑施工领域非法违法建筑行为“打非治违”工作，按照全市安全生产大检查部署要求，认真开展行业安全生产检查及隐患排查治理工作。

5.红古区平安镇政府要进一步强化属地安全监管责任，认真落实全市安全生产专项整治和大检查部署要求，摸清监管底数，做到隐患排查治理全覆盖无死角。

6.红古区人民政府及相关行业监管部门、乡镇人民政府要对事故单位存在的问题逐项跟踪督促整改，达不到安全条件不得批准恢复施工。要认真落实全市安全生产大检查、安全隐患排查工作部署要求，一是把安全管理责任靠实到责任领导、具体部门和岗位，督导乡镇、街道及相关部门进一步加强对各类生产经营建设活动的安全管理和应急管理；二是针对辖区内所有在建项目、工程、附属设施认真开展“大排查、大整治”，对非法、违法建设项目及达不到安全条件和准入门槛的企业、项目，要一律叫停，依法严格监管，杜绝类似事故再次发生；三是认真开展“打非治违”专项行动，要针对类似施工工艺的项目、工程严格摸排，对建设手续不全、施工工艺存在隐患的项目，要一律叫停。