2014年9月22日23时30左右，甘肃鸿丰电石有限公司在对2#气烧石灰窑除瘤作业过程中，由于窑内石料塌料，造成3名检修人员被掩埋，从现场救出后经医院全力抢救无效死亡。事故造成直接经济损失331.4万元。

事故发生后，市委、市政府高度重视，市委常委政法委书记金祥明、市政府副市长胥波分别作出重要指示。皋兰县委、县政府主要领导及相关部门负责人第一时间赶赴事故现场，组织开展事故调查和善后处理工作。省安监局也在第一时间派员到现场，指导事故调查和善后处理工作。

按照市委、市政府领导同志的指示精神，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，经市政府批准，9月23日，成立了由兰州市安监局局长郑志强任组长，市监察局、市总工会、市公安局、市人社局、皋兰县政府有关负责同志等参加的甘肃鸿丰电石有限公司“9·22”2＃气烧石灰窑坍塌较大事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理意见，并针对事故暴露出的突出问题，提出了防范措施和整改建议。

一、事故发生单位概况

（一）甘肃鸿丰电石有限公司基本情况

甘肃鸿丰电石有限公司成立于2007年４月，2008年１月８日在皋兰县工商行政管理局注册登记，注册号6201222000164（1-1），注册资本1000万元（壹仟万元），公司类型：有限责任公司，企业法人代表：李炳毅，单位地址：皋兰县石洞镇三川口工业园区。2012年９月10日取得了甘肃省安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》，编号：（甘）ＷＨ安许证字（0397号），有效期：2014年8月25日至2015年9月10日，许可范围：碳化钙（电石）。企业占地面积120亩，现有６台25500KVA密闭电石炉，并配套建设了日产200吨气烧石灰双筒竖窑2台，日产500吨回转气烧石灰窑2台。公司现有员工650人，其中，技术人员25人，管理人员20人，公司安全管理机构健全。

（二）气烧石灰窑基本情况

甘肃鸿丰电石有限公司日产200吨气烧石灰双筒竖窑由唐山利生窑业有限公司设计制造安装，于2013年6月份建成投入运行。窑体为钢结构，窑壳采用圆形断面结构形式，窑壳焊在窑的支撑结构立柱上，窑的支撑结构有支撑立柱及支撑梁组成，支撑梁用于支撑窑体衬砖和窑壳及物料，支撑梁下方的支撑立柱立于窑的基础平台之上，用基础螺栓固定。窑的顶部设有加料及排气设施，窑的中下部设有气烧嘴，窑的底部设有出料及密封设施，窑膛为圆形断面结构，采用高强度耐磨及隔热性良好的耐火材料砌筑。窑的规格及主要技术参数为:6.3/2.023m; 采用原料：石灰石，生产品种：活性石灰；采用燃料：电石炉气。该窑1层为排料检修平台，设置6个检修口，2层为下烧嘴平台,3层为上烧嘴平台，4层为检修平台，设置有4个检修口。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

甘肃鸿丰电石有限公司原料生产车间在石灰石烧制生产过程中，发现2＃气烧石灰双筒竖窑炉壁出现结瘤现象，公司决定停窑检修。停炉前，公司召开了2＃气烧石灰双筒竖窑停炉检修会议，制定了检修方案，按照公司的安排，2014年9月16日，原料生产车间2＃气烧石灰双筒竖窑停止石灰石烧制生产，经过６天时间逐步降温，９月22日炉体温度降至检修作业温度要求后，决定开展除瘤作业。11时，原料生产车间开始向窑内加入石料堆建除瘤检修作业平台，21时30分左右，石料加注完毕，检修作业平台堆建完成。在加料过程中，检修班及时办理了《进入受限空间作业许可证》。 22时，按照原料生产车间的安排，检修班班长贾悟林带领检修工石宝著、石宝琪、赵太军、王绍君４人，携带风镐、撬杠和大锤等除瘤工具（未佩戴救生绳），从2#窑四层检修平台西侧检修口进入窑内开展除廇工作。5人轮换作业，当时，王绍君与赵太军清瘤作业，石宝著、石宝琪在窑内休息，班长贾悟林负责找点，至23时30分，石灰石料作业面突然发生塌料，贾悟林、石宝著、石宝琪随着塌料斜面滑入石料之中被掩埋，王绍君、赵太军从检修口爬出后向炉外监护人员求救。

（二）事故应急救援情况

公司副总经理火兆军、石灰回转窑车间主任罗文昌听到呼救声后，迅速组织本车间及相邻车间人员，打开石灰窑1层排料检修平台检修口，向外扒料救人，公司办公室主任祁天山及时安排车辆待命，大约30分钟后，将石宝琪、石宝著、贾悟林从1层检修平台检修口救出，立即送往皋兰县人民医院进行抢救，经医院全力抢救无效死亡。

事故发生后，甘肃鸿丰电石有限公司于9月23日1时30分向皋兰县安监局报告了事故，皋兰县安监局于2时40分向兰州市安监局进行了报告，接报后兰州市安监局、皋兰县委、县政府主要领导及相关部门负责人第一时间赶赴事故现场，组织开展事故调查和善后处理工作。

三、事故级别、人员伤亡和直接经济损失

（一）事故级别：较大事故

（二）人员伤亡情况

（三）事故直接经济损失：331.4万元。

（四）事故损失工作日：18000日。

四、事故类别、性质和原因

（一）事故类别：坍塌。

（二）事故性质：事故调查组认定，这起事故是一起因风险辨识和安全措施不到位，检修人员违章作业，安全教育和作业现场安全监督管理不到位造成的生产安全责任事故。

（三）事故原因分析：

1、直接原因

甘肃鸿丰电石有限公司在对2＃气烧石灰窑清瘤作业风险辨识不全面，制定的除瘤作业方案不细致，未能采取有效措施消除棚料，设置稳定可靠的作业平台，作业过程中因震动与石料重力作用，造成石料作业平台坍塌，导致检修人员随石料下滑，被掩埋在石料之中，致使3名作业人员因物体打击和窒息死亡，是造成事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）检修人员违章作业。

2＃气烧石灰窑在除瘤作业前，原料生产车间向窑内加入石料，加料至与结瘤高度一致，做为除瘤作业平台，检修人员未严格执行《化学品生产单位受限空间作业安全规范》（AQ3028-2008）要求，未栓带救生绳，且在窑内换休；

（2）现场安全监督管理不到位。

作业现场安全监督管理人员和监护人员对除瘤作业安全监督管理不到位，作业人员在未佩戴救生绳的情况下，盲目进入窑内，开展除瘤作业。且对轮换作业人员监督不到位，致使轮换作业人员直接在存在缝隙和棚料的作业平台上休息；

（3）安全教育培训不到位。

甘肃鸿丰电石有限公司作业前对进入窑内除瘤的作业人员未进行安全教育，造成作业人员不了解窑内存在的危险因素。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

为了举一反三、深刻吸取事故教训，本着“四不放过”原则，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《安全生产违法行为行政处罚办法》，对事故责任单位和相关责任人依法进行严肃处理，提出如下处理建议：

（一）对事故责任单位的处理建议

甘肃鸿丰电石有限公司对受限空间作业的风险辨识不清，作业前对进入窑内除瘤作业人员未进行安全教育，对作业现场安全监督管理不到位，作业人员违章作业，对本次事故的发生负有直接责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二款之规定，建议给予23万元罚款的行政处罚。

（二）对事故责任人的处理建议

1、甘肃鸿丰电石有限公司原料生产车间检修工石宝著、石宝琪作为本次除瘤作业的检修人员，未栓带救生绳进入窑内，违章作业，且在换休进程中未遵守安全规程，在窑内休息，石料塌陷后被埋，鉴于石宝著、石宝琪已在事故中死亡，不再追究其责任。

2、甘肃鸿丰电石有限公司原料生产车间检修班班长贾悟林，作为本次除瘤作业的负责人，当班作业的安全员，安全监督检查不到位，自身且未监督除瘤检修作业人员栓带救生绳，作业前对进入窑内除瘤作业人员未进行安全教育，对本起事故发生负有主要责任，鉴于贾悟林已在事故中死亡，不再追究其责任。

3、甘肃鸿丰电石有限公司石灰回转窑车间主任罗文昌，作为本车间安全生产第一责任人和本次作业的监护人之一，对2＃气烧石灰窑清瘤作业风险辨识不全面，制定的清瘤作业方案不细致，对作业人员落实除瘤作业安全措施监督检查不到位，对本起事故发生负有直接责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第三款之规定，建议给予10000元罚款的行政处罚，并责令甘肃鸿丰电石有限公司按照公司有关管理规定调离管理岗位。

4、甘肃鸿丰电石有限公司安全科安全员龚成安、李和善，对本次除瘤作业风险辨识和安全措施的落实监管不到位，对本起事故发生负有直接管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第三款之规定，建议分别给予4000元罚款的行政处罚，并责令甘肃鸿丰电石有限公司按照公司有关规定解除劳动合同关系。

5、甘肃鸿丰电石有限公司安全科副科长王立鋆，对公司安全操作规程执行和安全教育培训工作管理不到位，对本起事故发生负有主要监督管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七款之规定，建议给予10000元罚款的行政处罚。

6、甘肃鸿丰电石有限公司安全科科长拜少伊，作为公司安全科科长，对公司各项安全生产管理制度、操作规程和安全生产责任制的贯彻落实管理不到位，对作业人员的安全教育培训不到位，对本起事故发生负有负有重要监督管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七款之规定，建议给予8000元罚款的行政处罚。

7、甘肃鸿丰电石有限公司副总经理火照军，作为公司原料生产车间的分管领导和本次作业的监护人之一，对公司各项安全生产管理制度、操作规程和安全生产责任制的贯彻落实管理不到位，对作业人员落实除瘤作业安全措施监督不到位，对本起事故发生负有重要领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七款之规定，建议给予10000元罚款的行政处罚，并责令甘肃鸿丰电石有限公司按照公司有关规定撤销其副总经理职务。

8、甘肃鸿丰电石有限公司总经理李炳毅，作为公司安全生产第一责任人，安全管理不到位，在事故发生后迟报事故，对本起事故的发生负有主要领导责任，依据《安全生产法》第八十一条之规定，建议给予5万元罚款的行政处罚，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二款之规定，建议给予1.92万元罚款的行政处罚，合并处以6.92万元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）深刻吸取事故教训，严格生产过程安全管控。甘肃鸿丰电石有限公司中要深刻吸取“9·22”坍塌事故教训，举一反三，立即开展生产装置设备设施的安全检查，要强化检维修等直接作业环节的安全管控，落实检维修作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审批制度并严格执行，尤其是对受限空间作业的管理，开展作业前风险分析，凡是进行检维修作业必须要制定科学、安全、可靠的检维修方案，做好检维修作业组织管理、统筹协调和作业现场安全监管。

（二）强化监督检查，落实主体责任。本起事故充分暴露出甘肃鸿丰电石有限公司安全生产主体责任不落实，不能严格执行危险作业许可制度，甘肃鸿丰电石有限公司要针对本起事故暴露出的问题，建立健全安全生产责任体系，不断完善各项规章制度和安全操作规程并加以严格执行，坚决治理和纠正违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象，特别是要认真学习并严格执行《有限空间安全作业五条规定》（安监总局令第69号）；要加强对全体员工的安全教育培训，不断提高员工尤其是生产岗位作业人员的安全意识和技能；要依法加大安全生产投入，不断改善安全生产条件，保证安全设施齐全有效；要加强安全生产标准化建设，进一步提升基层安全生产水平。

（三）认真开展隐患排查治理，严厉整治违章违规行为。甘肃鸿丰电石有限公司要全面深入排查公司的安全隐患，做到不走过场、不留死角。对查出的各类隐患和各种问题，要按照事故隐患整改的责任、时限、资金、措施、预案五落实的原则，立即整改或限期整改；要切实做到企业时时处处搞好自查自纠。要严格按照国家安全监管总局《关于进一步严格危险化学品和化工企业安全生产监督管理的通知》的规定，对发生事故的2#气烧石灰窑和电石炉进行停产整改，整改完成后，经验收合格后方可进行生产。

（四）强化监管，加大执法检查力度。皋兰县政府要认真汲取此次事故教训，举一反三，对全县危险化学品企业“六打六治”打非治违专项行动进行“回头看”，要按照市政府办公厅《关于抓紧落实安全隐患整改任务的督办通知》（厅督字〔2014〕49号）和市安监局《关于对全市危险化学品和烟花爆竹企业集中开展明察暗访安全检查活动的通知》的要求，对全县危险化学品生产储存企业设备设施的安全运行情况，组织专家进行全面的检查，尤其是附属生产设施的安全运行情况要重点检查，督促和帮助企业做好隐患排查治理，加大对新修订的《安全生产法》的学习和宣贯工作。