2017年11月16日14时43分左右，朝阳县通达公路工程养护有限公司在朝阳县淑城路宾馆大桥北端入河雨水管网基坑内施工过程中，发生坍塌事故，造成3人死亡，直接经济损失约350万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，朝阳市人民政府成立由市安监局、监察局、公安局、住建委、交通局、总工会等有关部门人员组成的事故调查组，负责事故调查工作，同时邀请市检察院派员参加，并聘请建筑方面的专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位

1.朝阳县通达公路养护工程有限公司，为朝阳县公路管理段独立注资成立的有限责任公司，是朝阳县属国有企业，成立于2007年11月29日，公司住所朝阳市双塔区凌河街四段489号，法定代表人：敖志文(朝阳县公路管理段副段长，公司实际由朝阳县公路管理局段负责管理，公路段根据具体工程安排具体负责人)注册资本：人民币叁仟陆佰捌拾万元，经营范围：公路养护、公路工程施工、公路路面施工、公路路基施工。具备公路养护工程施工乙级从业资质，可以承担一级公路的路基、路面、中小桥、涵洞、中短隧道、绿化及沿线设施（不含监控、通讯、收费管理系统）等的中修以及二级及以下等级公路的路基、路面、中小桥、涵洞、中短隧道、绿化及沿线设施（不含监控、通讯、收费管理系统）等的大、中修养护工程。2017年5月，公司承接朝阳市北杨线（朝青线至下洼段）新建工程施工任务，朝阳县淑城路宾馆大桥工程属于该工程的一部分，公司为确保工程顺利施工，成立北杨线大桥项目部具体负责朝阳县淑城路宾馆大桥工程施工，项目经理为孙建路。

2.朝阳县公路管理段，属于自收自支事业单位，人员编制为430人，现有人员338人，下设行政办公室、党委办公室、财务股、安全管理股、材料股、国有资产股、工程技术股、招投标股、科技股、路况股、沥青拌和站、养护公司、工程公司等19个股级单位。负责朝阳县县级以上公路的工程建设和养护管理工作，单位法定代表人轩德新。

3.朝阳柳城服务业聚集区规划建设局，是柳城服务业集聚区正科级内设机构，人员编制8名，设局长1名，副局长1名，工作人员6名。内设规划股和建设股两个股室。主要负责辖区内建设项目选址、用地审查工作，核定用地位置、界限，按规划确定土地性质和内容，提供建设用地规划设计条件；负责审查设计项目规划设计方案和设计项目鸟瞰图及立体效果图；负责审查建筑设计、施工设计图纸；负责“两证一书”的核发与管理工作；负责建设项目的档案管理；负责建设工程放线、验线；负责工业项目建筑工程安全管理工作；负责本区域内工业项目建筑工程质量监督工作；负责基础设施建设规划的编制工作；负责“七通一平”等基础设施建设和管理工作;负责供电、交通、通讯、给排水、供热、道路照明等公共设施正常运转等工作。

（二）入河雨水管网施工工程相关情况

朝阳县淑城路雨水入河口管线属朝阳柳城服务业聚集区市政排水管网，于2014年建成并投入使用。2017年4月28日，通达公路养护工程有限公司北杨线大桥项目部在对朝阳县淑城路宾馆大桥桥台施工过程中，发现雨水入河管线(位于朝阳柳城服务业聚集区淑城路与凌北二路交汇处)影响大桥桩基施工，需要将雨水管道转移至桥梁红线外。北杨线大桥项目部负责人孙建路向朝阳县公路段副段长王金山汇报此事。王金山将此事向朝阳柳城服务业聚集区规划建设局汇报。朝阳柳城服务业聚集区规划建设局杜国平（招商局副局长，借调到朝阳柳城服务业聚集区规划建设局工作）与规划建设局技术员王树加到现场进行情况核实后，向朝阳柳城服务业聚集区规划建设局副局长苏国民（主持朝阳柳城服务业聚集区规划建设局工作）汇报。苏国民在查看施工现场后，经双方商定在大桥施工过程中拆除雨水管网，但在大桥建成后，要将雨水管网恢复，确保雨水管网工程质量和使用功能。2017年10月25日朝阳县淑城路宾馆大桥桥面混凝土铺装完成，工程结束。

2017年9月末，杜国平将雨水管线变更图（变更图将原雨水管道ABCD段变更为AEF段，具体情况见淑城路入河雨水管线变更图）交给王金山和孙建路，要求雨水管线改移工程按变更图施工。王金山安排孙建路具体负责此项工作。

二、事故发生经过及救援情况

2017年10月18日，朝阳县通达公路养护工程有限公司制定了《淑城路雨水入河口管道工程专项施工方案》和《淑城路入河雨水管线土方开挖事故现场处置应急预案》，进行了深基坑作业安全技术交底。10月24日至29日，对雨水管线变更图中的A井进行开挖、放线、井室和剪力墙混凝土浇筑、土方回填、井围砌筑，并进行雨水管线变更图中A井至F井之间的管线开挖下管。11月13日，对雨水管线变更图中的E井进行基坑开挖、放线。测量组根据图纸要求进行放线，自然地面下深度7.2米，长放样40米，宽放样31米。挖掘机对E井开挖，工人对基底进行清理。11月14日，进行E井基坑清理，测量组对井室基础垫层进行定位放线，并测出垫层顶标高，钢筋班对基础垫层进行混凝土浇筑。11月15日，测量组进行E井井室基底定位放线，并测出井底高程，钢筋班对管道下管并固定，进行井室基底以及剪力墙钢筋绑扎，对E井井室基底混凝土浇筑。

2017年11月16日12时许，项目部木工班长郭平林安排作业人员林忠礼、侯国来、张万能、耿殿良在朝阳县淑城路宾馆大桥北端西侧入河雨水管网基坑内，进行支模作业。林忠礼站在靠近大桥侧，接着依次是张万能、侯国来，耿殿良站在最外侧（基坑南侧）。郭平林站在施工现场对面7、8米处的一个坡上指挥施工。14时43分左右，林忠礼等4人正在支外模，郭平林看见凌北二路边的土坡发生坍塌，瞬间将林忠礼、侯国来、张万能、耿殿良等4人掩埋。现场人员立即对其4人进行抢救。耿殿良由于在最外侧，只掩埋到腿部，直接被现场人员救出。其他3人陆续被救出。在此期间，郭平林打电话向施工负责人孙建路汇报，并拨打120急救电话。待120医护人员赶到现场，经诊断，侯国来、张万能已死亡。林忠礼在送往朝阳县医院后，经抢救无效死亡。

三、 事故现场勘察情况

事故调查组委托朝阳鑫诚工程勘察有限公司对朝阳县淑城路宾馆大桥北端西侧入河雨水管网基坑进行现场勘察，并出具《朝阳县淑城路宾馆大桥北端入河雨水管网基坑勘察报告》。基坑现状和勘察结论如下：

现状基坑开挖范围22.5×16m，实际开挖深度-8.85m，采用坡率法开挖，实际开挖坡率淑城路侧为1:0.5，凌北二路侧为1:0.45。西侧1:0.5，南侧为开挖坡道。

根据场地地质条件、基坑周边环境、开挖深度、《建筑基坑支护技术规程》（JGJ120-2012）规定，不宜采用坡率法。基坑现开挖坡率1:0.45计算安全系数为0.375，不满足《建筑基坑支护技术规程》（JGJ120-2012）安全系数应大于1.20规定。（事故现场情况详见《朝阳县淑城路宾馆大桥北端入河雨水管网基坑勘察报告》）

四、事故原因及事故性质

（一） 直接原因

朝阳县通达公路养护工程有限公司对深基坑内施工作业过程中，在未对场地地址条件勘查的情况下，擅自采用坡率法放坡，开挖坡率不满足基坑稳定要求，致使边坡承重力过大，土层失稳发生坍塌，导致事故发生。

（二） 间接原因

1. 朝阳县通达公路养护工程有限公司雨水管网改移基坑工程施工组织不合理。深基坑作业，无深基坑施工组织设计，未经专家论证，冒险组织施工，是造成事故发生的主要原因。

2. 朝阳县通达公路养护工程有限公司不具备市政工程施工资质，却承担了属于市政工程的入河雨水管网施工工程，是造成事故发生的重要原因。

3. 朝阳县公路管理段对直属企业疏于管理，对朝阳县通达公路养护工程有限公司违法违规施工以及安全管理长期存在的问题，没有引起足够重视并有效解决，是此次事故的次要原因。

4. 朝阳柳城服务业聚集区规划建设局作为市政工程的主管部门，把关不严，擅自将工程交与无此资质单位施工，未有效履行安全生产监督管理职责，是此次事故的次要原因。

（三） 事故性质

经事故调查组调查认定，该起事故是一起较大生产安全责任事故。

五、对事故责任人及责任单位的处理建议

（一）对事故相关责任人的处理建议

1.孙建路，朝阳县通达公路养护工程有限公司朝阳县淑城路宾馆大桥北端西侧入河雨水管网基坑工程施工负责人。未履行施工负责人安全管理职责，在深基坑作业无组织设计和专家论证的情况下，冒险组织作业人员施工，涉嫌重大责任事故罪。建议司法机关依法追究其刑事责任。

2.敖志文，朝阳县通达公路养护工程有限公司法定代表人，未依法履行主要负责人安全生产管理职责，没有及时检查并消除本单位事故隐患，对公司违法违规承揽工程及违法违规组织施工等行为未能及时发现并制止，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议由朝阳市安全生产监督管理局对其处上一年年收入40%的罚款，即罚款人民币2.4万元。

3.王金山，九三学社成员，朝阳县公路管理段副段长。负责工程、计划管理工作，是朝阳县淑城路宾馆大桥施工工程分管负责人，安全生产意识不强，不应将工程交由无资质的项目部施工，对事故发生负有管理责任。建议给予其行政记过处分。

4.轩德新，中共党员，朝阳县交通局副局长兼公路管理段段长。负责公路段全面工作。对施工单位违法违规施工以及冒险作业行为失察，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任。建议给予其行政警告处分。

5.杜国平，中共党员，朝阳柳城服务业聚集区招商局副局长，借调到朝阳柳城服务业聚集区规划建设局工作。具体负责道路建设施工协调工作，未履行安全生产监督管理职责，盲目将市政工程交由无此资质单位施工，对事故发生负有管理责任。建议给予其行政记过处分。

6.苏国民，中共党员，朝阳柳城服务业聚集区规划建设局副局长（主持工作）。对施工资质把关不严，未履行安全生产监督管理职责，对事故发生负有领导责任，建议给予其行政警告处分。

（二）对事故责任单位的处理建议

朝阳县通达公路养护工程有限公司，超资质承揽工程，施工组织不合理，无深基坑施工组织设计和专家论证，冒险组织施工，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项之规定，建议由市安全生产监督管理局给予其罚款人民币60万元的行政处罚。

六、事故防范措施

1.施工单位要认真汲取事故教训。强化安全生产意识，强化施工组织设计管理，落实安全生产责任制和各项安全操作规程，加强安全生产教育培训，提高作业人员安全责任意识，强化现场安全管理工作，防止类似事故的发生。

2.朝阳柳城服务业聚集区要认真总结事故教训。加强安全生产法律、法规学习，强化安全生产监督管理责任，严格审查施工单位施工资质，加强对区域内施工单位的安全生产督查检查，防止在聚集区建设过程中，发生类似事故。

3.事故发生单位要吸取此次事故教训。加强对施工单位的安全管理，严禁超资质承揽施工工程。认真开展安全生产教育培训，增强各级安全生产意识，防止类似事故的发生。