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郧西县上津工商所办公楼“3·28”较大屋檐坍塌事故调查报告

  
评论: 更新日期:2019年09月02日

2014年3月28日16时25分许,郧西县上津工商所办公楼女儿墙发生坍塌,事故造成3人死亡,直接经济损失114.372万元。

事故发生后,郧西县委、县政府主要领导带领相关单位第一时间赶到现场。接到事故报告后,市委、市政府高度重视,市委书记周霁作出重要指示,要求全力做好事故救援工作,妥善处理事故善后工作。受市委书记周霁、市长张维国委托,副市长刘学勤带领市安监局、工商局等单位主要领导,于事故当日下午赶赴上津协调指挥事故处置工作。按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)规定和市委领导重要批示精神,经市人民政府同意,批准成立由市政府副市长刘学华同志任组长,市安监局局长邵际军同志任副组长,市纪委、安监局、公安局、住建委、总工会等单位参加的郧西县上津工商所办公楼“3.28”较大屋檐坍塌事故调查组,并邀请市人民检察院派员参与事故调查。

事故调查组严格按照事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入细致地开展了调查工作。调查组通过走访了解、调查取证、技术鉴定和综合分析,查明了事故发生的原因和经过、人员伤亡情况,认定了事故性质,提出了对相关责任单位、人员的责任认定及处理建议和防范措施。现将调查情况汇报如下:

一、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

2014年3月28日16时25分许,郧西县上津工商所办公楼正立面25.5米长屋面挑檐、女儿墙突然坍塌,将上津中心小学放学回家的学生查静、黄治娥及接外孙回家的刘家珍砸中,查静和刘家珍当场死亡,黄治娥送医抢救无效身亡。

(二)事故应急救援情况

事故发生时,正在上津镇派出所值班室值班的民警汤建军听到“砰”的一声,随即出来查看,发现上津工商所办公楼女儿墙坍塌,并迅速赶到事故现场,见两人已被砸死,一名女孩面部还在抽搐,当即拦住过路车辆将重伤女孩送往上津镇卫生院抢救,在途中同时向110指挥中心和郧西县公安局局长报告事故情况。事故发生后,上津镇党委书记官开华、镇长洪明忠迅速召集村干部及医护人员赶赴现场,组织救援。在做好现场布控后,调集钩机、铲车清理散落墙体,解救被压人员。同时,医护人员迅速对救出人员进行现场处置。郧西县委、县政府接到事故报告后,县委书记胡俟,县长杨华林,县委副书记夏良胜,县委常委、常务副县长黎贵英带领公安、教育、卫生、工商、消防等单位第一时间赶往现场,组织指挥救援工作。在现场处置过程中,公安、交警及部分村干部积极开展现场维稳,疏散围观群众,维护现场秩序。死者遗体被送往镇殡仪馆后,上津镇政府安排人员对死者身份进行确认,并通知其家属。

(三)事故善后处理情况

事故发生后郧西县成立了事故处置工作组,为迅速稳定家属情绪,及早妥善处理善后事宜,通过细致耐心的工作,在上津镇人民调解委员会的主持下,于3月30日10:50时前,郧西县工商行政管理局分别与三名死者亲属达成人身伤害赔偿协议,死者于3月31日前全部安葬完毕。

二、事故相关单位和人员

1.十堰市坤元建筑装饰工程有限公司,法人代表王新华,企业法人营业执照注册号:4203222000326。公司持有《建筑业企业资质证书》,具备建筑装修装饰工程专业承包三级资质,未取得《安全生产许可证》。于2011年9月13日委托潘家彬参与上津工商所办公楼装修工程项目竞标,并中标。中标后又于2011年9月15日委托陈开明与郧西县工商行政管理局签订《郧西县工商行政管理局上津工商所办公楼装修合同书》。

2.十堰市大时代装饰有限公司,法人代表王德盛,企业法人营业执照注册号:420300000098892。公司持有《建筑业企业资质证书》,具备建筑装修装饰工程专业承包二级资质,持有《安全生产许可证》(有效期:2009年3月20日至2012年3月20日)。曾于2011年9月14日委托陈开明参与上津工商所办公楼装修工程项目竞标,未中标。

3.湖北闻天建设实业有限公司,法人代表刘恒,企业法人营业执照注册号:420300200601006。公司持有《建筑业企业资质证书》,具备建筑装修装饰工程专业承包二级资质,持有《安全生产许可证》(有效期:至2014年1月13日)。曾于2011年9月13日委托陈凤君参与上津工商所办公楼装修工程项目竞标未中标。

4.郧西县工商行政管理局,负责辖区内工商行政管理工作,下设7个基层分局,3个直属分局,为上津工商所装修工程项目建设单位。局长欧阳常青,主持郧西县工商行政管理局全面工作,副局长汪学体,在担任郧西县工商行政管理局纪委书记期间具体负责上津工商所办公楼装修工程项目。

5.上津工商所,所长曹书根,负责上津工商所全面工作,在上津工商所办公楼装修项目过程中在汪学体的领导下,负责办公楼装饰工程日常监督管理工作。

6.郧西县建筑工程装饰装修管理办公室,主任李复明,属住建局所属自收自支事业单位,承担全县建筑工程装饰装修监督管理职能。

7.上津镇人民政府内设机构集镇综合服务中心原主任夏毅,负责集镇内建筑装饰装修监督管理,现任上津镇党委副书记、纪委书记。

8.王德明,郧西县住建局副局长,2011年负责主抓建筑市场、质量安全等工作。

9.陈开明,男,现年40岁,身份证号码:422623197404040316,上津工商所办公楼装修工程项目实际承包人,个人未取得建筑工程装饰装修相应资质,因涉嫌集资诈骗已于2013年3月5日被公安机关立案调查,目前负案在逃,公安机关于2013年3月11日将其列为网上逃犯进行追捕。

三、事故相关情况

(一)上津工商所办公楼装修工程项目招标、发包情况

2011年,郧西县工商行政管理局为将上津工商所改造为省3A达标所,决定对上津工商所办公楼进行装修改造。郧西县工商行政管理局在从市工商行政管理局拿到《郧西县工商行政管理局上津工商所办公楼装修设计方案》(装饰效果图,未加盖出图专用章)后,经郧西县建设工程造价管理站计算,最终工程造价定位43万余元。于2011年9月13日汪学体和罗德坤(时任郧西县工商行政管理局督察队队长)到郧西县财政局办理了政府采购和郧西县政府采购中心招标手续,并取得“竞争性谈判方式采购”的批准。

2011年9月16日,郧西县政府采购中心组织了竞争性谈判,其谈判领导小组成员由杨春茂(县政府采购中心主任)、汪学体(业主代表)、罗德坤(业主代表)三人组成。开标当日,十堰市坤元建筑装饰有限公司委托潘家彬参加投标、十堰市大时代装饰有限公司委托陈开明参加投标、湖北闻天建设实业有限公司委托陈凤君参加投标。郧西县政府采购办公室主任何世学对竞争性谈判进行了监督。最后十堰市坤元建筑装饰有限公司以42.48万元的最低报价中标。当日,郧西县政府采购中心向十堰市坤元建筑装饰有限公司下达了《竞争性谈判成交通知书》。9月18日郧西县工商行政管理局代表汪学体正式与十堰市坤元建筑装饰有限公司委托人陈开明签订《郧西县工商行政管理局上津工商所办公楼装修合同书》。签订合同后,陈开明随即组织人员进驻现场施工。陈开明在施工过程中发现原楼顶女儿墙有裂缝,遂向汪学体提出改造楼顶女儿墙建议,汪学体在给欧阳常青汇报后,经欧阳常青同意,将女儿墙改造作为装修追加工程承包给陈开明。2011年底,该项目基本完工,在未组织竣工验收的情况下,上津工商所入住办公楼。

经调查,郧西县工商行政管理局未将工程设计文件报相关部门审查,未到相关部门办理工程质量监督手续,未聘请监理单位,未领取施工许可证或开工报告,未组织工程竣工验收;改造女儿墙、增加挑檐前,未委托设计单位进行结构改造论证和设计,也未向施工单位提供改造女儿墙、增加挑檐的设计方案。

经调查,郧西县政府采购中心对十堰市坤元建筑装饰有限公司资质审查不严,在该公司没有取得《安全生产许可证》的情况下仍让其参与竞标;此次竞争性谈判领导小组成员构成不合法,领导小组成员无专家参与,违反《政府采购法》第三十八条第一项之规定。

(二)上津工商所办公楼装修工程项目监督管理情况

郧西县住房与城乡建设局承担全县建筑工程质量安全监管责任。郧西县建筑工程装饰装修管理办公室承担全县贯彻建筑工程装饰装修管理法律、法规和规章,受住建局委托查处违反建筑工程装饰装修管理的案件等职能。上津镇集镇综合服务中心依据《郧西县人民政府关于进一步明确乡镇规划、建设、管理职责的通知》、《上津镇集镇建设管理有关规定》的规定,履行全镇集镇建筑施工、装饰装修的监督管理职能。

郧西县工商行政管理局9月16日召开领导班子会议,确定汪学体负责上津工商所办公楼装修工程;10月21日召开局长办公会,会上决定成立工程推进组,汪学体为负责人,曹书根为责任人,汪学体同时为采购组负责人。

经调查,郧西县住房与城乡建设局、县建筑工程装饰装修管理办公室、上津镇集镇综合服务中心,对上津工商所办公楼装修工程及女儿墙改造和增加挑檐项目均未开展监督管理。

经调查,施工期间,汪学体多次到施工现场检查督导工程进度、质量、安全等工作,工程的日常安全、质量监督管理工作由曹书根负责。

(三)上津工商所办公楼装修工程项目施工情况

陈开明受十堰市坤元建筑装饰有限公司委托签订合同后,随即组织人员于9月18日进入现场施工,现场未按要求配备安全员、技术员等五大员。在改造女儿墙的过程中,陈开明安排成守龙等人将楼顶前后的女儿墙拆掉(两侧的并未拆除),请两个木工做好模,成守龙组织工人将钢筋网放在模上固定,经陈开明同意后,成守龙组织工人充填混凝土。2011年底,该项目完工。

经调查,成守龙在改造女儿墙时,未将基层原房屋屋面防水层清理干净,未采取任何锚固构造措施,未设置构造柱和钢筋砼压顶,挑檐及女儿墙设置在挑阳台边预应力空心板之下,且砼为人工拌合,水灰比过大,强度仅为10.8MPa,导致改造工程结构不合理,质量低劣。

(四)事故地区气象情况

据走访调查,3月27日夜间,上津镇曾出现过短时间大风、暴雨天气。郧西县国家基准气象站监测到3月28日16时04分风速属于弱风(静风),16时至17时之间无瞬时大风出现。

四、事故原因和性质

(一)直接原因

经过现场勘验鉴定,挑檐结构不合理,抗倾覆能力严重不足,施工质量低劣是造成事故的直接原因。

(二)间接原因

1.上津工商所改造项目违规操作。郧西县工商行政管理局采用未经审核的《郧西县工商行政管理局上津工商所办公楼装修设计方案》组织工程造价计算、招标、施工,未到有关部门办理施工手续,未聘请工程监理,未组织工程竣工验收,致使上津工商所改造的质量监管处于失控状态。

2.政府采购招标把关不严。郧西县政府采购中心对投标单位资质审查不严,让不具备安全生产许可资质的十堰市坤元建筑装饰工程有限公司入围投标;组织的谈判领导小组成员构成不合法。郧西县政府采购办公室对郧西县政府采购中心资质审查中存在的问题没有发现、对郧西县政府采购中心确定的不合法谈判专家构成没有制止。

3.施工单位项目管理缺位。十堰市坤元建筑装饰工程有限公司,对承接的上津工商所装饰装修项目管理缺位,现场施工组织管理混乱,施工质量监管缺位。

4.擅自改造建筑结构。郧西县工商行政管理局在未委托设计单位进行结构改造论证和设计的前提下,擅自决定并安排施工单位改造女儿墙,增加挑檐;施工单位在建设单位未提供女儿墙改造增加挑檐的施工设计图纸的情况下,盲目组织施工改造,致使挑檐结构不合理,抗倾覆能力严重不足,质量低劣。

5.行业监督管理不到位。郧西县建筑工程装饰装修管理办公室未按照《郧西县住房和城乡建设局主要职责内设机构和人员编制规定》中关于装饰办规定职能,对全县装饰装修行业履行监督管理职责,对郧西县本地企业十堰市坤元建筑装饰工程有限公司监管不到位,对上津工商所装饰装修工程监管缺位。

6.改造工程质量监管不力。郧西县住房与城乡建设局督促指导郧西县建筑工程装饰装修管理办公室履行建筑工程质量监管职责不力,致使对上津工商所女儿墙违法改造项目监管缺位,对非法改造行为打击不力,致使工程质量监管存在盲区。

7.集镇建设和改造监管缺位。上津镇政府及集镇综合服务中心未按照《郧西县人民政府关于进一步明确乡镇规划、建设、管理职责的通知》、《上津镇集镇建设管理有关规定》的规定,对上津工商所办公楼改造项目的工程质量实施监督。

8.气象因素。事故发生前夜,上津镇发生短时大风、暴雨等恶劣天气,是事故发生的诱因。

(三)事故性质

经调查组认定,郧西县上津工商所办公楼“3.28”较大屋檐坍塌事故是一起建筑质量安全责任事故。

五、对事故有关人员和单位的责任认定及处理意见

(一)移送司法机关处理的人员责任认定

1.陈开明,郧西县上津工商所办公楼装修工程项目负责人、改造女儿墙和挑檐工程的责任人。在不具备改造女儿墙和挑檐工程资质、无女儿墙改造施工设计图纸的情况下,凭经验组织工商所办公楼结构改造,致使挑檐结构不合理、抗倾覆能力严重不足、工程质量低劣,造成严重后果,对此次事故发生应负直接责任。建议司法机关依法追究刑事责任。

2.成守龙,郧西县上津工商所办公楼装修工程项目现场施工负责人。在不具备改造女儿墙和挑檐工程资质,没有改造设计方案的情况下,实施工商所办公楼结构改造,致使挑檐结构不合理、抗倾覆能力严重不足、工程质量低劣,造成严重后果,对此次事故发生应负直接责任。建议司法机关依法追究刑事责任。

3.汪学体,郧西县工商局副局长,原郧西县工商局纪委书记,负责郧西县上津工商所办公楼装修、改造女儿墙和增加挑檐工程项目。未将工程设计文件报相关部门审查,未到相关部门办理工程质量监督手续,未聘请监理单位,未领取施工许可证或开工报告,改造女儿墙、增加挑檐前,未委托任何设计单位拿出设计方案,未组织工程竣工验收;工程建设质量安全监督管理不到位,造成严重后果,对此次事故发生应负直接领导责任。建议司法机关依法追究责任。

4.曹书根,上津工商所所长,负责郧西县上津工商所全面工作,在办公楼装修、改造期间负责工程项目质量安全日常监管工作。施工期间对改造女儿墙和增加挑檐工程项目质量安全把关不严,日常监管不到位,改造完毕交付使用后,日常管理不到位,对事故的发生应负直接监管责任。建议司法机关依法追究责任。

(二)建议给予行政处罚单位及人员

1.王新华,十堰市坤元建筑装饰工程有限公司法人代表,负责公司全面工作,企业质量安全第一责任人。对承接的建筑装饰装修项目组织施工管理不到位,致使上津工商所办公楼装修工程项目在改造女儿墙和增加挑檐施工中存在挑檐结构不合理、抗倾覆能力严重不足、工程质量低劣,造成严重后果,对事故的发生应负管理责任。建议由郧西县住建局依照相关法律法规规定,对王新华予以行政处罚。

2.十堰市坤元建筑装饰工程有限公司,对承接的建筑装饰装修项目组织施工管理不到位,致使上津工商所办公楼装修工程项目在改造女儿墙和增加挑檐施工中存在挑檐结构不合理、抗倾覆能力严重不足、工程质量低劣,造成严重后果,对事故的发生应负管理责任。建议由郧西县住建局依照相关法律法规规定,对该公司予以行政处罚。

(三)建议给予党纪、政纪处分及组织处理人员

1.欧阳常青,郧西县工商局局长,负责郧西县工商局全面工作,建设单位质量安全第一责任人,疏于工程建设质量安全管理,对改造女儿墙和增加挑檐工程在没有设计方案的情况下,同意发包给无结构改造施工资质的陈开明,对事故的发生应负主要领导责任。建议依据《建设工程质量管理条例》第七十六条、《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项,《中国共产党党纪处分条例》第一百二十七条之规定,由郧西县纪委给予党内严重警告、行政记过处分。

2.李复明,郧西县建筑工程装饰装修管理办公室主任。对上津工商所装修工程项目质量安全未履行监督管理责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项的规定,由郧西县纪委给予行政警告处分。

3.夏毅,上津镇党委副书记、纪委书记,原上津镇集镇综合服务中心主任。对上津工商所装修工程项目质量安全未履行监督管理责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第一项的规定,由郧西县纪委给予行政警告处分。

4.王德明,郧西县住建局副局长负责主抓建筑市场、质量安全等工作,未严格按照《建设工程质量管理条例》有关规定,加强建筑工程质量监管,打击建筑领域非法违规改造行为不力,对上津工商所改造项目质量安全负有领导责任,建议由郧西县政府对其实施“诫勉谈话”。

以上人员,在检察机关调查中如涉及失职渎职犯罪的,由检察机关依法追究法律责任,待司法机关作出处理后,依据有关法律法规,由纪检监察机关追究其党纪政纪责任。

事故调查中发现招标采购环节把关不严并且存在违规行为,建议由相关部门进一步调查。

(四)对相关单位的处理建议

1.建议责成上津镇人民政府向郧西县人民政府做出书面检查,并报市安监局、市监察局备案。

2.建议责成郧西县工商行政管理局、郧西县住建局向郧西县人民政府做出书面检查,并报市安监局、市监察局备案。

3.建议十堰市人民政府对郧西县人民政府予以通报批评,并责成郧西县分管副县长向市人民政府做出深刻检讨。

六、事故防范和整改措施建议

针对事故暴露出来的问题,为有效防范装饰装修工程出现类似问题,特提出如下建议。

(一)进一步加强装饰装修行业监督管理

一是郧西县建设部门要进一步明确装饰装修行业管理部门,明确乡镇和装饰办的具体职能;二是切实加强装饰装修过程中的监督巡查,严肃查处未经批准擅自开工、不按装修方案施工或破坏房屋结构的行为;三是要建立完善装饰装修开工申报制度。

(二)进一步规范工程建设项目招标投标

一是要严把资质审查关,严禁不具备条件企业参与投标;二是要严格按照法律要求组织招标,对招标采购方式要严格审查,尽量采用公开招标;三是要加大对围标串标、低价中标高价结算、规避招标等违法行为的打击力度;四是要加强标后稽查,防止分包转包、阴阳合同等问题发生。

(三)切实加强项目建设报批和质量管理

项目建设单位要严格执行国家法律、法规和项目建设管理程序,依法履行工程建设项目报批手续;要严格按照建设工程质量管理的规定,组织工程勘察、设计、监理和验收。切实加大建筑质量、安全生产执法力度,严厉打击非法、违法改造施工。

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