2018年9月29日15时19分左右，位于望牛墩镇石排村望沙路旁的一钢结构构筑物在修缮时发生坍塌事故。事故造成1人死亡，5人受伤。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，东莞市人民政府迅速成立了由望牛墩镇党委委员周志成同志为组长，望牛墩镇监察室、公安分局、安监分局、城管分局、总工会、规划建设办、国土分局、水务中心、质监站、规划管理所和石排村等有关人员参加的望牛墩镇“9·29”一般坍塌事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下：
坍塌[CU1] 构筑物所在地块位于望牛墩镇石排村新联路与望沙路路口处，东面为望沙路，南面和西面是河涌，北面为一处工厂用地。该地块南侧临近河涌为坍塌构筑物，中间有一处简易铁棚和地磅，北侧为一简易板房及二层红砖结构楼房。经核实，坍塌构筑物占地约60平方米，坍塌现场实际涉及违法用地面积约1300平方米，土地未硬底化，地类为农用地。2008年5月12日，望牛墩镇石排村村民委员会与望牛墩镇人陈敬球签订了《租赁合同》，将石排村望沙路旁石排村新厂房宿舍南边约100平方米土地租给陈敬球做地磅使用，每月租金1200元，租期15年。在此之后于2010年12月30日，石排村委会与陈敬球签订了《补充协议书》，将该地块租赁期到期后续租15年（即租期延长至2039年6月30日），租金从2011年1月1日起上涨为每月2000元。
根据收集到的证据材料和对相关人员的询问得知，该地块实际是由陈敬球的哥哥陈敬良租用。2008年，陈敬良借用陈敬球的名字与石排村委会签订租地合同，签约时陈敬良带着陈敬球前往村委会，并由陈敬球在合同上签名。2010年签订的《补充协议书》也是由陈敬球签字。在租约建立之后，该地块的经营活动均由陈敬良运作，租金也是由陈敬良按月交给村委会，陈敬球没有参与过该地块的经营活动。2015年，陈敬球和陈敬良另外签订了一份《租赁合同》，由陈敬球将该地块转租给了陈敬良，租期由2015年7月1日至2039年6月30日。综上所述，涉事地块实际承租和经营人为陈敬良。
2017年7月起，陈敬良将涉事地块北侧的简易板房和中间空地租给一名湖北人徐静，徐静用此处场地经营一间名叫“车通轮胎店”的店铺，主要经营轮胎和汽车维修服务，并雇佣了4名工人在店内干活[CU2] 。
此次工程是陈敬良装修其位于望牛墩镇石排村路口地块上的违法临时构筑物工程。经调查该构筑物于2018年4月开始建设，未办理用地手续。本次装修工程是对该构筑物首层及二层进行硬底化，并用空心发泡砖砌墙。工程自2018年9月27日开工，陈敬良在开工前以口头协议的方式临时聘请了3名在望牛墩镇做散工的人员陈柱胜、刘禄财和萧贤女参与施工，陈柱胜、刘禄财做大工，萧贤女做小工，工资约定为大工一天300元，小工一天200元。陈敬良未和参与施工的工人签订劳动合同，也未购买保险。[CU4]
2018年9月27日，施工人员为陈敬良、陈柱胜、刘禄财和萧贤女，当天在构筑物一层楼面和二层楼面边缘用红砖砌起一圈矮围挡。9月28日，在一层楼面和二层楼面上浇筑并捣压混凝土。因人手不够，陈敬良又打电话叫来了何安兵作为大工参与施工，同时让陈柱胜帮忙找人。陈柱胜打电话叫来了之前曾一起打散工的陈心用来工地参与施工，在电话中陈柱胜叫陈心用带水鞋来石排村加油站旁做事，未提及工资问题。[CU5]
经现场核查，坍塌的构筑物为一幢建在河边的两层的钢结构构筑物，该构筑物1轴到3轴为两层，3轴至4轴为一层，层高均为3米，总高6米，整个建筑物安装在岸边的一个6.9米×18.5米的钢平台上，钢平台的A轴及1轴为岸边，B×2、3、4、5四个位置用4根预制混凝土电线杆支撑在河中，钢平台的主梁为20号工字钢，次梁为10号槽钢，平台面为压型板+混凝土的组合板。构筑物首层的柱距为4.5米，跨度为4.6米(一跨)，首层钢柱为20号工字钢，二层钢平台的主梁为20号工字钢，次梁为10号槽钢，平台面为压型板+混凝土的组合板；二层柱距为4.5米，跨度为3.45米（两跨），二层钢柱为10号槽钢，屋面层的主梁和次梁均为10号槽钢，面铺压型板。该构筑物的钢柱只跟钢梁的梁底及梁面焊接，现场发现焊缝质量较差。现场人员未能提供正规施工图纸，无资质施工，无现场监理。
1.陈敬良，男，汉族，1977年1月26日出生，广东省东莞市望牛墩镇人，涉事地块实际承租人，事故钢结构构筑物建设者。
2.陈柱胜，男，汉族，1967年9月16日出生，广东省东莞市望牛墩镇人，散工。
3.陈心用，男，汉族，1962年3月2日出生，广东省东莞市望牛墩镇人，散工。
4.刘禄财，男，汉族，1971年7月14日出生，四川省达州市人，散工。
5.何安兵，男，汉族，1963年10月1日出生，四川省达州市人，散工。
6.萧贤女，女，汉族，1964年8月16日出生，湖南省永州市新田县人，散工。
7.毛远俊，男，汉族，1967年11月15[CU6] 日出生，江西省吉安市人，叉车司机。
2018年9月29日事故当天，主要工作任务是运送水泥空心砖到构筑物内并砌墙。当天下午陈柱胜有事未来工地，实际在工地的工人有陈敬良、陈心用、刘禄财、何安兵、萧贤女等5人。29日下午15时左右，陈敬良临时雇佣的1辆叉车来到施工现场（叉车司机为毛远俊，该叉车为其自购，施工过程中叉车均由其亲自驾驶），[CU7] 陈敬良准备利用叉车的铲斗将事先准备好的空心砖从构筑物旁的堆垛运上构筑物二楼。随后陈敬良步行到十几米外的“车通轮胎店”，叫该店老板徐静找人帮忙搬砖。徐静见房东前来要求帮忙不好推脱，就叫上4名店员（陈祥恒，邓南桂，卿裕园，黄德金），共5人一起无偿帮忙搬砖。[CU8] 众人将空心砖放入叉车铲斗中，叉车行驶至钢结构构筑物旁，升起铲斗靠近二楼楼面边缘，众人再走上二楼平台将空心砖搬出铲斗并堆放在一边。事发前有7人在二楼楼面搬砖，刘禄财1人在一楼楼面内砌砖。约15时19分，在第二斗空心砖搬运临近结束时，该钢构筑物突然向河涌方向倾斜并发生坍塌，并在几秒钟内完全倾覆。在一层楼面作业的刘禄财未能撤出被掩埋在废墟下；在二层楼面上的陈敬良从二楼直接跌落到地面受伤；陈心用、何安兵和4名轮胎店人员（徐静，邓南桂，黄德金，陈祥恒）随钢结构构筑物倒向河涌，陈心用、何安兵被物体压住受伤，后被赶来救援的消防人员救出，分别送至东莞康华医院和望牛墩医院接受抢救，4名轮胎店人员自行爬出废墟，其中陈祥恒和邓南贵被物体砸到受轻伤，由徐静开车送至红梅医院治疗[CU9] ；萧贤女、毛远俊和1名轮胎店店员（卿裕园）在坍塌范围外未受伤。
2018年9月29日15时19分，望牛墩消防大队接到报警称：位于东莞市望牛墩镇石排村望沙路旁一钢结构物在装修隔墙工程时发生一起坍塌事故，有人员被埋压。消防大队第一时间出动救援力量于15时30分到达现场，当场救出3名受伤人员立即送往医院救治。陈敬良和陈心用被送往东莞市康华医院、何安兵被送往望牛墩镇人民医院接受抢救，因抢救及时，三人均无生命危险。18时现场救援人员发现1名被建筑废墟埋压人员刘禄财，18时15分将其救出，经现场抢救无效，认定其已经死亡。18时30分建筑坍塌现场抢险救援处置完毕。
接报事故后，望牛墩镇委书记、镇长等相关领导班子成员立即赶赴现场指导救援工作，同时望牛墩公安、安监、消防、城建、城管、国土、医院和石排村等单位相关人员前往现场进行应急处置工作。吴润玲书记在现场指挥救援后，赶赴医院看望受伤人员，叶惠明镇长立刻召开全镇紧急会议，部署全镇各村（社区）、各有关单位吸取事故教训，举一反三，立即开展全镇安全隐患大排查工作，防范类似事故发生。
本次事故中，相关部门接报后立即投入应急救援处置工作，对事故现场进行了勘察和保护，未造成次生事故。经评估，本次事故应急处置及时、有效。
本起事故造成1人死亡，5[CU10] 人受伤，事故相关人员情况如下：
1.死者情况
刘禄财，男，汉族，47岁，户籍四川省达县桥湾乡，身份证号码 ，现场工人。东莞市望牛墩医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》认定死亡原因为：创伤性多器官功能衰竭死亡。
2.伤者情况
陈敬良，男，汉族，41岁，户籍广东省东莞市望牛墩镇，身份证号码： ，涉事地块实际承租和经营人，事故钢结构构筑物建设者。事故发生后被[CU11] 送入东莞康华医院抢救并接受手术治疗，后于2018年10月10日转院至东莞市人民医院。东莞市康华医院对其伤情诊断为：1、多发性颈椎骨折（C5椎体爆裂性骨折、C6椎体压缩性骨折），颈椎脱位（C5），脊髓受压，2、高位截瘫（截瘫指数6）,3、肺部感染，4、左额部创伤性硬膜外出血，5、左额部脑挫伤，6、多发性颅骨骨折（左侧额颞骨、颧骨及蝶骨），7、头皮撕脱，8、双侧肺挫伤。截止事故调查结束时陈敬良仍在东莞市人民医院住院治疗。
陈心用，男，汉族，56岁，户籍广东省东莞市望牛墩镇，身份证号码： ，现场工人。事故发生后被送入东莞康华医院抢救并接受手术治疗，入院诊断为：1、双侧多发性肋骨骨折，2、双侧创伤性血胸，3、双肺挫伤右膝关节积液，4、左侧上颌骨骨折，5、腰椎横突骨折，6、多处挫伤。陈心用于2018年11月8日伤愈出院。2019年1月25日，经广东康怡司法鉴定中心法医临床司法鉴定，陈心用被评定为九级伤残。
何安兵，男，汉族，54岁，户籍四川省达州市达川区，身份证号码： ，现场工人。事发后被送入望牛墩人民医院接受抢救及手术治疗，后于2018年10月4日转入东莞市人民医院。望牛墩人民入院对其入院诊断为：1、左6-12肋骨骨折，2、左肺挫伤，3、脾挫伤待排，4、多处皮肤软组织挫擦伤。何安兵于2018年10月14日出院回家休养。
邓南贵，男，汉族，27岁，户籍湖北省建始县，身份证[CU12] 号码： ，轮胎店工人。事故发生后被徐静送至洪梅医院接受治疗，医院诊断为：左手第3掌骨开放性骨折。
陈祥恒，男，汉族，22岁，户籍湖北省巴东县，身份证号码： ，轮胎店工人。事故发生后被徐静送至洪梅医院接受治疗，医院诊断为：第1、2腰椎左侧横突骨折。
目前，事发地石排村委会已垫付死者刘禄财家属善后处理费用和伤者陈心用、何安兵治疗费用共计292787.59元；陈敬良仍在医院自费治疗，各方尚未达成赔偿协议，故直接经济损失暂时无法统计。
为进一步查明事故的原因、性质和类型，依据生产安全事故调查处理“四不放过”原则，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行了反复详细勘查，收集掌握了大量第一手材料，查清了事故原因和性质。
事故构筑物底部支撑的立柱承载力不足，在楼面结构加载过程中立柱出现下沉，造成上部结构钢柱失稳，梁柱接点破坏导致构筑物坍塌。
具体分析如下：
事故构筑物作为吊脚柱侧的4根混凝土电线杆由于未进入持力层足够深度，梁柱节点没有加强处理，而且梁柱节点的焊缝质量差，未能形成一个刚接接点，在上部结构加载的过程中B×2、3位置的混凝土电线杆出现下沉，致使上部结构的钢柱失稳，梁柱接点破坏导致整栋构筑物坍塌。
1.陈敬良未办理规划、建设手续，未委托有资质的勘察、设计单位进行设计，违法建设修缮事故钢结构构筑物。自开工建设到事故发生，该构筑物是在无任何勘察、设计资料情况下擅自违法建设的，建设过程中随意聘请没有相关资质的工人施工，导致事故的发生。
2.陈敬良作为工程建设者[CU13] ，未对相关施工作业人员进行专门的安全操作培训和发放安全防护用品，安全管理不到位。
经望牛墩镇规划建设办核查，该建筑物未取得施工许可证施工，也没有在该办进行监督登记，属于违法抢建。坍塌现场地类为农用地。截止构筑物坍塌前，该办没有收到镇国土分局、城管分局、及属地村委会的违法抢建通报函。
根据市住建局《关于进一步明确园区、镇街住建机构查处违法建设案件工作职责的通知》（东建函〔2018〕208号）文件要求，在日常监督管理中，如发现涉嫌未取得施工许可证擅自施工行为，或收到其他职能部门抄告、移送或群众投诉举报的违法建设案件，到现场进行核实，对未取得施工许可证擅自施工行为的，立即向建设单位、施工单位发出停工通知书，责令停止施工，同时按照相关法律法规规定收集相关案件证据材料，制作询问笔录，对参建单位依法依规进行处理。
事故发生之后，规划建设办发出《立即开展全镇在建工程施工安全生产大排查的紧急通知》的文件。立即开展全镇在建工程的安全生产大排查，针对住建基坑工程、污水管网工程、脚手架施工安全、模板支撑施工安全等。规划建设办办共出动执法人员32人次开展监督检查，共检查在建工程11个，发出整改通知书2份，消除安全隐患5个。
调查中未发现望牛墩镇规划建设办公室存在履职不到位的情况。
经我望牛墩城管分局核查，该搭建物所在地块确认为农用地上搭建物，没办理用地手续。于2018年4月中开始建设，简易钢架结构，建筑面积约40多平方米，高二层，9月29日在因修缮时发生事故。
根据东莞市城管局《关于全力配合做好土地执法监管坚决遏制违法违规用地行为的通知》（东综执函〔2014〕272号）文件要求，明确指出“对农用地上的违法用地行为”城管部门不是法定的查处主体，城市管理综合执法部门自接到主管部门通报后将积极配合对违法用地行为（含地上建筑物的处理）进行查处。
按照“两违”实施方案的工作机制。望牛墩镇于2017年7月17日跟石排村委会签订《望牛墩镇“两违”整治管理责任书》，明确规定村（社区）要建立巡查制度，健全常态化巡查，按照无缝隙、全覆盖的原则，明确责任，进行分工管理，规范巡查名册和日常管理，对辖区内“两违”行为及时制止，第一时间组织人员依法强制拆除，及时化解矛盾纠纷，并根据事件严重性及时将情况向相关职能部门和镇政府报告。属地石排村委会在发生事故前未向望牛墩城管分局报告该搭建物的情况，也未要求分局协助拆除。
调查中未发现望牛墩城市综合管理分局未存在履职不到位的情况
望牛墩国土分局曾经于2016年8月9日在日常巡查中发现该地块存在违法用地行为，并立即向违法用地者陈敬良发出《责令停止土地违法行为通知书》〔东国土资（执法）望停字（2016）41号〕，要求其立即停止土地违法行为，主动消除违法状态，恢复土地原状；又在2016年8月10日至2016年8月17日期间，多次对该违法用地进行巡查，督促违法用地者陈敬良整改，并及时与石排村委会协调沟通，责令村委会做好监督整改工作。
由于望牛墩国土分局没有拆除违法建筑的执法权限，对违法建筑只有采取告知、引导、责令停工等方式处理，因此整改效果不明显。对此，该分局于2016年8月18日函告望牛墩镇违法用地、违法建设联合执法小组《违法违规用地事件告知函》〔望牛墩国土分局函（2016）015号〕依法处理。
调查中未发现望牛墩镇国土分局存在履职不到位的情况。
望牛墩镇石排村村委会属地管理责任落实不到位，对辖区内违法建筑巡查工作组织实施不到位，安全生产监管工作存在漏洞。事故发生地位于望牛墩镇石排村辖区，经查阅相关资料和对相关人员调查询问得知，陈敬良在违法建设构筑物前未进行报建，石排村村委会曾在2018年4月对该地块违法填充占用河道和违法建设的情况进行过检查，并要求陈敬良整改，但对于整改情况未进行跟进处理。对陈敬良在国庆节前对构筑物进行修缮抢建的行为未能发现和上报有关情况。
综上所述，石排村村委会存在履职不到位的情况。
根据《中国共产党纪律处分条例》《地方党政领导干部安全生产责任制规定》《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故调查报告和调查处理条例》等有关规定，结合东莞市关于查处违法建筑相关规定，建议对望牛墩镇“9·29”一般坍塌事故有关责任人员及单位作出如下处理建议：
陈敬良，作为涉事地块实际承租和经营人，事故钢结构构筑物建设者，未到相关部门办理规划、建设手续，未委托有资质的勘察、设计单位对该构筑物进行设计，随意聘请并组织不具备安全生产条件和相应资质的人员进行施工，导致事故的发生，并造成1人死亡，5人受伤的严重后果。陈敬良对事故负有责任，建议由司法机关对陈敬良进行立案侦查。
2018年9月30日，望牛墩镇公安分局根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百一十条规定，对望牛墩镇“9·29”一般坍塌事故案已经立案侦查，案件名称“望牛墩镇9.29重大责任事故案”，案号东公立字〔2018〕53627号[CU16] 。
1.莫李林，男，汉族，1975年10月出生，东莞市望牛墩镇石排村党工委书记，负责村全面工作。未能认真组织好对辖区违法建筑监管巡查工作，对辖区违法建筑巡查、制止工作指导督促不到位，建议由望牛墩镇监察室对其进行谈话提醒。
2.唐健雄，男，汉族，1977年10月出生，望牛墩镇石排村党工委副书记，主要分管纪检、安全生产、国土、城市执法、工会等工作。对违法建筑巡查组织实施不力，未能及时发现安全隐患问题，建议由望牛墩镇监察室对其进行谈话提醒。
3.卢汉光，男，汉族，1969年10月出生，石排村党工委委员、村委委员，主要分管城建、治安、农业、新莞人服务等工作。对违法建筑巡查组织实施不力，未能及时发现安全隐患问题，建议由望牛墩镇监察室对其进行谈话提醒。
1. 建议望牛墩镇人民政府对望牛墩镇石排村主要负责同志进行约谈，分析在安全生产、建筑施工巡查等领域存在的问题，研究采取有力措施加强监管，加以改进，责令石排村党工委向望牛墩镇政府做出深刻检查。
2. 陈敬良，对事故发生负有责任。其在事故中受重伤，前期深度昏迷，经治疗后由东莞康华医院ICU病房转入东莞市人民医院，目前下肢仍无知觉。事故调查阶段因接受气管切开手术，无法说话，调查组未能对其进行询问谈话，现仍在东莞市人民医院住院治疗。鉴于其已经由公安机关依法进行立案，建议不另行对其作出处理。
3. 事故涉及其他法律责任，如其他当事人是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。
（一）进一步落实安全生产工作责任制。望牛墩镇“9·29”一般坍塌事故造成1人死亡、5人受伤的严重后果。望牛墩镇政府要深刻吸取事故血的教训，严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，压实安全生产责任制，进一步厘清建筑施工行业领域监管职责。全镇负有安全监管职责的有关部门，要严格落实属地政府和行业主管部门的安全监管责任，加大建筑施工安全监管力度，打击各类违法行为，及时消除安全生产事故隐患，坚决防范类似事故的发生。
（二）各职能部门开展建筑施工行业“打非治违”工作。各职能部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责、谁审批谁监管”的原则，认真履行职责，建立完善的信息联动、执法联动、问题联治的工作机制，制定切实可行的监管治理措施，深入开展建筑行业“打非治违”工作。
（三）属地村（社区）切实履行属地管理职责，落实安全生产责任制。按照“属地管理与分级管理相结合，以属地管理为主”的原则，坚持安全生产的高标准严要求，切实抓好辖区范围内的安全生产管理工作，确保责任必落实、监督不松懈，发现不安全行为应当及时纠正并上报相关职能部门。对辖区内的建筑工程，特别是在建民房进行排查整治，打击违法乱建现象。
（四）进一步规范建筑施工作业行为。一线作业人员必须掌握本职工作所需的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，正确佩戴和使用劳动防护用品。施工单位要切实提高安全防范意识，施工前要制定严密的施工方案，采取可靠的安全防护措施，加强对作业人员安全教育，加强对施工现场的隐患排查，保障施工现场作业人员的安全。
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