兰新铁路小平羌隧道“4.20”坍塌事故

  来源:安全管理网 
评论:  更新日期:2018年12月04日

2011年4月20日4时05分左右,中国中铁二局集团有限公司承建的兰新铁路甘青段LXS-8标小平羌隧道出口掌子面,喷浆作业时拱顶突然发生坍塌,12名作业人员被掩埋致死。构成生产安全重大事故。
(一)事故发生经过
        2011年4月19日23时30分,钢筋班组安装完成DK349+035处最后一环工22a型钢拱架,经领工员王伟检查无异常后,喷浆班组13人操作3台喷浆机喷浆。4月20日4时05分,带班员陈吓文出去组织后续施工材料,当走到距离作业面约40米处时突然听见身后一声巨响,回头看见隧道喷浆作业面上方围岩发生了坍塌,导致初期支护的工22型钢拱架及喷浆作业台架被砸跨,12名作业人员全部被埋入坍塌体中,事故发生后,中铁二局兰新线甘青项目部三工区立即组织抢险救援,于4时40分发现一名遇难者遗体,后因连续发生坍方,抢险工作被迫停止。经勘察事故现场,坍塌范围里程为DK349+035~DK349+050,距离地表深度约100~110m。坍塌岩石块体约400方(最大块径约1米左右),塌腔高8~10米。
(二)直接原因
  1、小平羌隧道岩层倾角较陡,节理发育,岩体破碎,岩层的层间结合力较差,加之小平羌隧道洞顶地表冻土冬春后开始融化,冰雪融水下渗软化软弱结构面,致使围岩抗剪强度降低,是该起事故发生的潜在客观因素。
  2、施工单位在4月4日塌方后,依四方商定的会议纪要作为技术交底内容,未单独编制塌方处理方案且未向监理报验,已塌方段施工处理缓慢,在4月5日至19日仅完成初期支护,未及时对上部空腔进行压注水泥砂浆回填处理,没有形成有效抵抗塌方冲击荷载的结构体系。
  3、由于4月4日塌方处理施工进度缓慢,拱顶空腔围岩临空暴露过久,引起围岩松动、风化,导致上部围岩抗剪强度进一步降低,引起岩体失稳,导致DK349+055-DK349+035段拱顶围岩发生整体坍塌。
(三)间接原因
  1、施工单位安全技术管理混乱,施工人员安全培训不到位,技术资料管理混乱,检验批报检资料滞后,同一时间的施工日志内容与报检内容不符;技术交底制度不落实,交底资料不全,无初喷砼安全技术交底和两台阶开挖方法的技术交底资料;特别是针对4月4日塌方,技术交底笼统,仅将会议纪要内容作为交底内容。
  2、监理单位监理基础工作薄弱,履行职责不力,监理制度落实不到位,管理手段弱化;监理日志记录不全面,监理旁站管理不规范,存在未旁站的现象;检验批及隐蔽工程签字审核把关不严,存在工程实体在前,审批签字在后的情况;对重大设计变更未严格履行审批职责;发现施工单位存在未按设计施工的情况,也没有按照规定采取停工整改措施。
  3、设计单位制定的4月4日小平羌隧道出口DK349+055—DK349+035段塌方处理方案不完善,未向施工单位提出施工过程中保障施工人员安全的措施建议

(四)、对责任单位的责任认定
(一)中铁二局兰新铁路甘青项目部三工区,主要存在以下问题:
    一是管理人员均没有安全生产考核合格证书;对12名事故死亡人员没有进行安全教育培训;
   二是安全检查制度不落实,隐患台账不规范,无整改验收记录;
   三是安全交底和技术交底落实不到位,作业队对班组无交底记录,技术资料管理混乱,现场管理存在漏洞;
    四是3月29日设计变更后,未按照设计变更进行施工,是造成4月4日塌方的直接原因;
   五是未针对4月4日小平羌隧道塌方制定施工方案且未向监理报批、备案;
    六是4月4日塌方后,没有根据四方口头会商处理方案及时注浆回填,造成上部围岩临空暴露过久,且无围岩量测现场各方签字记录,根据询问和查阅资料,光面爆破无专业技术人员现场指导,有超挖现象,存在违章指挥和违章作业。
(二)中铁二局兰新铁路甘青项目部,主要存在以下问题:
     一是日常检查制度落实不到位,对三工区施工现场管理的违规违章问题检查不到位;二是安全教育制度落实不到位,甘青项目部仅有3名管理人员有安全生产考核合格证书,三工区项目部管理人员均无安全生产考核合格证书;三是对二类变更设计的施工方案审查不到位,把关不严,监督检查不到位。
(三)中铁二局,存在以下问题:一是对甘青项目部的监督检查不到位,负有管理责任;二是对安全教育培训制度落实不到位,施工管理人员无证上岗负管理责任。
(四)华铁工程咨询公司,主要存在以下问题:一是管理制度不健全;二是未按照兰新铁路监理规划要求编写《风险源监理实施细则》,致使现场监理人员无法辨识隧道风险源监理管理方法及要点;三是现场监理人员岗位履职不到位,监理日志内容不全,旁站记录不全,检验批及隐蔽工程签字审核不严,存在工程实体在前,审批签字在后的情况;四是发现问题不能及时采取果断处理措施;五是围岩量测监控不到位。
(五)中铁第一勘察设计主要问题是4月4日的变更处理方案不完善,未向施工单位提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。


 

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