2月13日下午5时12分，位于清溪镇罗马路的石马河污染整治清溪镇截污次支管网工程（一期）第三标段施工现场发生一起土方坍塌事故，造成2名施工人员被困。随后到场的消防人员和医护人员对两名施工人员进行救援，送往清溪医院后，一人受轻伤，一人经抢救治疗后于2017年2月13日下午6时45分，救治无效死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，东莞市政府决定成立“2·13”事故调查组，调查组由清溪副镇长殷伟文任组长，清溪安监分局局长覃宁嘉任副组长，成员由清溪监察室、应急办、规划建设办、水务工程建设运营中心、重点工程建设办、清溪镇总工会、安监分局、公安分局、罗马村委会等部门派人组成，并邀请了东莞市第三市区人民检察院反渎局方凌鸿、朱伟强、卢俊彬同志参加事故调查工作。事故调查组依照法律法规有关规定开展事故调查工作，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位的基本情况

发生事故的地点在东莞市清溪镇罗马路的石马河污染整治清溪镇截污次支管网工程（一期）第三标段施工现场，该工程由惠州市建筑工程总公司承包，惠州市建筑工程总公司位于惠州市惠城区恒丰街1号恒丰花园A、B栋2层02号，法定代表人：刘建区，类型：全民所有制，注册资金：人民币柒仟万元，成立日期：1981年09月20日，经营期限：长期，经营范围：房屋建筑工程施工总承包，土石方工程专业承包，市政公用工程施工承包，建筑装修装饰工程承包，钢结构工程专业承包，建筑防水工程专业承包，建筑智能化工程专业承包，起重设备安装工程专业承包，园林古建筑工程专业承包，房地产开发经营，地基和基础工程、消防工程、室内水电安装，工程咨询服务；销售：建筑材料（含河沙）、电工器材、机械设备。

东莞市清溪镇罗马路的石马河污染整治清溪镇截污次支管网工程（一期）第三标段施工现场由东莞兴邦建设工程监理有限公司负责监理，位于东莞市东城区温塘广场135号，法定代表人：李丹，注册资本：人民币壹佰壹拾捌万元，成立日期：2013年01月21日，经营范围：承接建设工程监理、承接建设工程项目管理、承接建设工程项目招标代理业务。

（二）事故伤亡情况及直接经济损失

1、人员伤亡情况

死者：冉正学，男，汉，1968年7月15日出生，身份证号码：                   ，户籍地址：重庆市丰都县名山镇白沙沱村2组，是惠州市建筑工程总公司承包东莞市清溪镇罗马路的石马河污染整治清溪镇截污次支管网工程（一期）第三标段施工现场的施工人员。

伤者：张真鱼，男，汉，1973年3月26日出生，身份证号码：                  ，户籍地址：重庆市丰都县兴义镇石佛场村1组，是惠州市建筑工程总公司承包东莞市清溪镇罗马路的石马河污染整治清溪镇截污次支管网工程（一期）第三标段施工现场的施工人员。

2、直接经济损失

据初步估算，直接经济损失约人民币94.8万元。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

经调查，事故单位为惠州市建筑工程总公司，土方坍塌处位于往樟木头方向的快速车道上，项目I75号井旁，基坑边离行车道只有0.6m距离。2017年2月13日下午惠州市建筑工程总公司石马河截污工程项目组施工作业，监理单位东莞兴邦建设工程监理有限公司的未接到施工通知，未安排工程监理人员到施工现场。事故发生时，施工单位正在进行9m长的埋管作业，在施工之前，施工人员发现路面接缝处有轻微裂痕，由于污水管两侧有高压电缆及高压燃气管影响，施工单位在未有全部设立钢板拉森桩支护的情况下对该处进行机械挖沟探明，开挖深度约3.8米。

探明地下管线位置后，由于电缆及燃气管的影响，施工单位并未按施工图采用钢板拉森桩支护，采用工字钢支护（4.5米）进行支护，工字钢支护需要打入槽底约（1.5米），所以工字钢顶离地面尚有约（1米）未支护。施工人员埋管作业完成后，正准备离开作业面，通过梯子爬上路面时，现场人员反映此时刚好有一大货车通过，靠车道侧未支护的（1米）边坡土方突然坍塌（坍塌范围约长5m），坍塌土方量约4立方米，造成冉正学和张真鱼被困于基坑沟槽内。

(二)应急救援情况

1、事故发生后大约过了10分钟，消防人员和医务人员到现场进行救援，经10分钟救援，该被困人员被救出。经现场初步确认，1人受重伤，1人受轻伤，伤者立即被送往清溪医院全力抢救。2月13日下午6时45分，经清溪医院通报，重伤者冉正学经全力抢救无效后死亡，轻伤者张真鱼确认并无大碍。

2、经过救援，被困人员救出送往清溪医院后，为了防止事故现场再次发生坍塌，我镇立即采取有效的防范措施，使用现场挖掘机马上把施工坑填埋。鉴于以上事故发生后能得到有效的防范措施，不能保持事故发生现场，所以无法做出技术报告。

三、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四个不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了调查询问取证工作，收集和掌握了施工单位、事故现场的相关材料，查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因

惠州市建筑工程总公司清溪镇罗马路的石马河污染整治清溪镇截污次支管网工程（一期）第三标段项目部，施工人员冉在学和张真鱼安全意识淡薄，未按原施工设计图纸中的施工方案进行施工，在没有钢板拉森桩全部支护的基槽底部违规施工作业，因为外力导致土方坍塌，导致一死一伤，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、经现场勘察和询问笔录，清溪镇罗马路的石马河污染整治清溪镇截污次支管网工程（一期）第三标段施工现场，惠州市建筑工程总公司石马河截污工程项目组未有效教育和督促从业人员执行本单位的施工方案，在施工之前已知施工路段的路面有轻微接缝，可能造成施工安全隐患，但项目安全管理人员没有履行安全管理职责，履行项目安全责任书的职责要求，发现安全隐患及时有效处理，是导致事故发生的间接原因。

2、惠州市建筑工程总公司石马河截污工程项目组安全管理人员在施工过程中，没有按照施工方案的要求，在安全保障措施不足的情况下继续让工人员作业，也是造成事故发生的间接原因。

（三）相关单位职责履行情况和责任认定

1、惠州市建筑工程总公司安全生产主体责任不落实，未有效教育和督促从业人员执行本单位的施工方案，对危险性较大的部分项目工程的实施缺乏有效管理，在未通知东莞兴邦建设工程监理有限公司的监理人员进行现场监理的情况下，施工人员未执行施工方案施工从而导致事故发生，惠州市建筑工程总公司对该起事故负有责任。

2、惠州市建筑工程总公司石马河污染整治清溪镇截污次支管网工程（一期）第三标段施工人员冉正学，安全意识淡薄，未严格执行施工方案，在施工现场安全保护措施不足的情况下仍然违章作业，对事故负有责任。

3、惠州市建筑工程总公司石马河截污工程项目部负责人蒲春林在位于清溪镇罗马路的石马河污染整治清溪镇截污次支管网工程（一期）第三标段施工工程中负责全程管理，在施工过程中未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理建议，基槽开挖没有按照设计纸及施工组织设计方案施工，导致事故发生，蒲春林对该起事故负有责任。

4、监理单位东莞兴邦建设工程监理有限公司在以往监理过程中都有派相关人员到场履职并做好日志记录。在2017年2月13日事故发生当天，东莞兴邦建设工程监理有限公司仍然正在放假期间，未接到惠州市建筑工程总公司相关的提前开工通知，而且经调查了解，惠州市建筑工程公司在事故发生当天确实没有通知监理方，所以东莞兴邦建设工程监理有限公司对该起事故不负有责任。

    （四）事故性质

综合以上事故发生的直接原因和间接原因，调查组认定：清溪镇“2·13”造成1人死亡1人轻伤的事故属于生产安全责任事故，事故等级为：一般生产安全事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故有关单位的处理意见

（1）惠州市建筑工程总公司安全生产主体责任不落实，未有效教育和督促从业人员执行本单位的施工方案，对危险性较大的部分项目工程的实施缺乏有效管理，在未通知东莞兴邦建设工程监理有限公司的监理人员情况下违规施工，导致事故发生，惠州市建筑工程总公司对该起事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，建议由安全监管部门对其进行行政处罚。

（2）东莞兴邦建设工程监理有限公司在以往监理过程中都有派相关人员到场履职并做好日志记录。在2017年2月13日事故发生当天，东莞兴邦建设工程监理有限公司仍然正在放假期间，未接到惠州市建筑工程总公司相关的提前开工通知，所以东莞兴邦建设工程队该起事故不负有责任。

（二）事故有关责任人员的处理意见

（1）冉正学，男，汉，1968年7月15日出生，身份证号码：               ，惠州市建筑工程总公司承包东莞市清溪镇罗马路的石马河污染整治清溪镇截污次支管网工程（一期）第三标段施工现场的施工人员。因为其安全意识淡薄，未执行施工方案，在施工现场安全保护措施不足的情况下仍然作业，对事故发生负有责任。鉴于其已死亡，不再追究其责任。

（2）蒲春林，男，汉，1980年3月25日出生，身份证号：               ，惠州市建筑工程总公司项目部负责人蒲春林在位于清溪镇罗马路的石马河污染整治清溪镇截污次支管网工程（一期）第三标段施工工程中负责全程管理，在施工过程中未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理建议，基槽开挖没有按照设计纸及施工组织设计方案施工，是事故发生的次要原因，对该起事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，建议由惠州市建筑工程公司根据公司安全生产责任制和安全生产管理制度的规定进行处罚。

六、事故防范和整改措施

1、惠州市建筑工程总公司要加强对危险性较大的分部分项工程管理。严格按照设计图纸、施工组织设计方案施工，并做好安全技术交底、安全检查、验收等管理工作，完善安全防护措施，对发现的安全隐患要切实落实整改，严禁冒险施工。

2、惠州市建筑工程总公司应建立健全安全生产保障体系，严格执行安全生产责任制，督促各级管理人员应履行岗位职责。

3、要重视施工现场一线作业工人的安全教育工作，施工作业人员必须按规定进行三级安全教育方能进场施工，特种作业人员必须持证上岗，严格按照技术标准、施工方案、操作规程施工作业，坚决制止和纠正违章指挥，强令冒险作业、违反操作规程的行为。

4、专项施工方案安全技术交底工作要引起各建设、监理、施工单位高度重视，要针对施工专项方案中具体特点和要求，有针对性的开展安全技术交底工作，特别是一些关键致险因素和环节。