2017年12月5日10时20分许，位于大岭山镇马蹄岗村振马路的截污次支管网工程发生一起坍塌事故，事故造成现场1人被土方掩埋，后经抢救无效死亡，直接经济损失约92.5万元人民币。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2017年12月6日，东莞市人民政府成立了由大岭山安监分局、大岭山镇监察室、大岭山镇总工会、大岭山公安分局、大岭山镇住建局、大岭山镇环基办、大岭山马蹄岗村委会等有关负责同志参加的大岭山“12.5”一般坍塌事故调查组，并邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故工程基本情况

东莞市大岭山镇截污次支管网工程（2016-2018年），总长度约29.54公里，管径DN400-DN1200,工程造价约18178万元。事故发生地点为该工程位于大岭山镇马蹄岗村振马路路段，桩号为WH32-WH33。

2017年11月28日，大岭山镇环保基础设施建设工作领导小组办公室通过招标将该工程发包给广州市第三市政工程有限公司，双方签订了《广东省建设工程标准施工合同》（工程编号：           ）。

截止事故发生日，该工程尚未取得主管部门的施工许可证。

建设单位：大岭山镇环保基础设施建设工作领导小组办公室。成立日期：2017年3月1日，单位负责人：黄敏，单位主要职责：1、统筹协调、组织推进全镇污水治理设施建设等环境建设工程事宜；2、对截污管网工程建设实施项目全程跟进，按照上级相关行政职能部门要求，协助开展工程项目前期所需办理的行政许可手续，确保工程按期动工；3、对环境建设工程施工全过程进行督促指导，具体对工程项目所涉及的征地拆迁、施工面提供、工程变更等工程建设问题进行会商会诊、督促指导、协调解决，全面加快工程建设进度，确保工程按期完工。按相关规定对投入使用的工程开展运营管理；4、定期开展工程建设督查督办、进度通报等工作，并配合市环委办对我镇的工程进度及年度建设任务完成情况进行考评考核。

施工单位：广州市第三市政工程有限公司。成立日期：2001年03月07日，统一社会信用代码：           ，法人代表：邓化亭，企业类型：有限责任公司（法人独资），企业地址：                   ，经营范围：土木工程建筑业。营业期限至长期。

劳务分包公司：东莞市东茂春建筑劳务分包有限公司。成立日期：2007年02月06日，统一社会信用代码：                  ，法定代表人：林燕云，企业类型：其他有限责任公司，企业地址：                   ，经营范围：建筑劳务分包。营业期限至长期。

东莞市东茂春建筑劳务分包有限公司与广州市第三市政工程有限公司于2017年11月30日签订了建设工程施工劳务分包合同，主要内容为东莞市东茂春建筑劳务分包有限公司负责沟槽支护钢板桩打拔、人工配合管道铺设安装、检查井钢制作安装及混凝土浇筑养护等施工的劳务作业。

监理单位：东莞市大业建筑技术咨询有限公司。成立日期：1997年07月09日，统一社会信用代码             ，法人代表：江茜，企业类型：有限责任公司(自然人独资)，企业地址：                     ，经营范围：建设工程可行性研究、评议、论证；建筑技术咨询；房屋安全鉴定；箭镞工程设计咨询；工程监理；工程招标代理。

主管部门：大岭山镇环保基础设施建设工作领导小组办公室。

（二）事故伤亡情况及直接经济损失

1、人员伤亡情况

死者周立军，男，25岁，身份证号：                   ，住址：湖南省                            ，为东莞市东茂春建筑劳务分包有限公司派到事故现场作业的员工。

2、直接经济损失

据初步估算，直接经济损失约92.5万元人民币。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2017年12月5日10时左右分，东莞市大岭山镇截污次支管网工程（2016-2018年）振马路段（桩号为WH32-WH33）正在进行施工。事故段沟槽沟净深约3米（事故后现场测量沟槽深2.7米、宽1.7米），沟槽侧壁土方未做任何支护。劳务工周立军在挖机将管道铺设在沟槽里后就与其它施工人员一起下到沟底进行作业。当周立军站在管道上面拿着标尺准备测量标高时，沟槽靠近马路一侧的土方突然塌方，周立军被坍塌土方掩埋。事故发生后，现场人员合力把周立军从泥土中救出来并拨打了120急救电话，随后经120急救车赶到抢救无效死亡。

2017年12月5日在项目部会议室召开的工程例会（32）会议纪要显示，工程安全措施备案有关资料尚在施工单位内部走程序，未报建设、监理方审核签证，工程资料方面未报施工方案就开始施工。

（二）应急救援情况

事故发生后，大岭山镇有关领导高度重视，安全监管、住建、公安、环基办等相关部门及马蹄岗村委会立刻组织相关人员赶赴现场进行应急处置。大岭山安全监管分局及时向市安全监管局报告了事故情况。各部门现场部署到位，未造成二次事故及群体事件。

经评估，本次事故应急处置及时、有效。

三、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,查清了事故原因和性质。

（一） 事故原因及分析

1、事故直接原因

埋设管道处的土方土质松软，施工单位在未取得施工许可证的情况下未按设计图纸要求在开挖前先施工9米长的拉森III型钢板桩支护再进行沟槽的土方开挖，从业人员安全意识淡薄、违章冒险作业，在未打钢板桩支护并且深度达到约3米的沟槽底部进行施工作业，施工地点土塌方掩埋施工人员是事故发生的直接原因。

2、事故间接原因

广州市第三市政工程有限公司作为本项工程的施工单位，未严格执行隐患排查治理制度，未采取有效技术和管理措施，及时消除事故隐患；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程是事故发生的间接原因。

（二）相关单位及人员职责履行情况

1、广州市第三市政工程有限公司安全生产主体责任不落实，现场管理放任自流，沟槽开挖没有按照设计图纸及施工组织设计方案施工，工地的不少安全生产事务由建筑劳务公司自主安排，导致安全管理不到位，对危险性较大的工程的实施缺乏有效管理。

2、经调查，广州市第三市政工程有限公司主要负责人邓化亭有履行建立、健全本单位安全生产责任制，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划等职责。综上，主要负责人邓化亭履职到位。

3、监理单位分别于2017年11月28日上午及2017年12月5日上午在施工单位项目部会议室召开了工程周例会，会议纪要显示工程安全措施备案有关资料尚在施工单位内部走程序，未报建设、监理方审核签证，工程资料方面未报施工方案就开始施工。

4、大岭山镇环保基础设施建设工作领导小组办公室。根据职能，该办在确定大岭山镇截污次支管网工程中标单位后，迅速开展相关工作，分别于11月16日、11月23日、11月28日、12月5日先后召开了相关会议，与工程各有关单位确定落实有关事项。在12月1日-4日，该办工作人员每天都有去到该截污工程振马路段督促施工单位严格按照图纸施工，对于一些施工方没有按图纸施工以及存在的问题，都有记录在案并拍照留底。此外，该办自成立以来开展了多次的截污管网排查行动，共排查出10个管网运行问题，并开展了有关的整改事项。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定：大岭山“12.5”一般坍塌事故是一起由于施工人员安全意识淡薄、冒险违章作业，安全生产主体责任不落实，安全管理、安全监管不到位而引发的一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位

（1）广州市第三市政工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，未严格执行隐患排查治理制度，未采取有效技术和管理措施，及时消除事故隐患；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，广州市第三市政工程有限公司对该起事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，建议由安全监管部门对其进行行政处罚。

(2) 周立军鉴于其已经死亡，建议不再追究其责任。

如检察机关在后续调查中发现上述或其他人员涉嫌渎职犯罪的，则按照司法程序进行处理。

事故涉及其他法律责任，如相关的民事法律责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

（二）建议作检讨单位

（1）责令大岭山镇环保基础设施建设工作领导小组办公室向大岭山镇人民政府作出深刻检讨。

五、事故防范和整改措施

此次事故发生，反映出了事故工地施工安全管理不到位，未按设计方案施工，对检查发现的事故隐患未跟踪落实整改，冒险施工、野蛮施工，最终导致事故的发生。为吸取事故教训，加强安全生产工作，提出以下工作建议，以避免和减少生产安全事故发生：

1、建设、监理、施工单位要加强对危险性较大的分部分项工程管理，特别是加强对深基坑、高大模板、超高脚手架、滑模等超过一定规模的危险性较大的分部分项工程的安全管理。严格按照设计图纸、施工组织设计方案施工，并做好安全技术交底、安全检查、验收等管理工作，完善安全防护措施，对发现的安全隐患要切实落实整改，严禁冒险施工、野蛮施工。

2、施工、监理单位应建立健全安全生产保障体系，完善安全生产责任制，各级管理人员应履行岗位职责，施工、监理单位应建立考核及奖惩激励机制，奖优罚劣。

3、要重视施工现场一线作业工人的安全教育工作，施工作业人员必须按规定进行三级安全教育方能进场施工，特种作业人员必须持证上岗，严格按照技术标准、施工方案、操作规程施工作业，坚决制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

4、专项施工方案安全技术交底工作要引起各建设、监理、施工单位高度重视，要针对施工专项方案中具体特点和特殊要求，有针对性的开展安全技术交底工作，特别是一些关键致险因素和环节。

5、主管部门、监督部门围绕“党政同责、一岗双责、失职追责”的要求，切实加强组织领导，狠抓重点，加强重点行业领域事故防范工作，加强协作联动，积极落实各项应对措施，从严从实开展安全生产执法检查工作，严厉查处违法违规行为。

               大岭山“12.5”一般坍塌事故调查组

               2018年3月18日