2015年6月12日上午9时30分左右，郑州市郑东新区龙翔二街DN600给水管道（过东风渠工程）项目工地发生一起较大建筑坍塌事故，造成3人死亡，1人受伤。直接经济损失约465万元。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》（河南省政府令第143号）等有关法律、法规的规定，2015年6月17日市政府成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市城建委、市总工会、市城管局、郑东新区管委会等单位人员组成的事故调查组，并邀请市检察院派员参加。同时聘请建筑方面的专家参加了事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

    一、基本情况

    （一）建设单位情况。郑州自来水投资控股有限公司。法定代表人：孙依群；成立日期：1990年7月9日；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；组织机构代码：17003180-3；住址：郑州市中原西路67号；经营范围：对城乡用水供给，水质监测；供排水管网及设备的铺设，管理和维修（仅限分支机构经营）；供排水相关配套服务；房屋租赁；设备租赁；设计、制作、代理、发布国内广告业务。

（二）施工承包单位情况。郑州自来水工程公司。法定代表人：李玉峰；成立日期：2011年11月23日；经济性质：全民所有制；住址：郑州市中原区工农路31号1号；经营范围：压力管道安装、金属结构焊接，钢材、建材、水泥、吊装、人工装卸、给排水管道维修等；组织机构代码：17005536-2；安全生产许可证编号：（豫）JZ安许字〔2005〕011201-02，有效期：2015年1月7日至2018年1月7日；资质证书编号：A1101041010201-6/5，资质等级：市政公用工程施工总承包一级。

（三）监理单位情况。河南绿洲工程监理有限公司。成立日期：2000年11月16日；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：陈瑜；住址：郑州市华山路89号；经营范围：市政公用工程、房屋建筑工程监理及工程招标代理、造价咨询；组织机构代码：72411370-5；资质证书编号：E241004705-4/1，资质等级：房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级。

（四）劳务分包单位情况。郑州国誉水电安装有限公司。成立日期：2010年4月7日；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住址：郑州市惠济区南阳路170号院25号楼东2单元-1层东户；法定代表人：吴同林；经营范围：水电安装，道路维修。建筑劳务分包；组织机构代码：55420208-5；安全生产许可证编号：豫2011190251；有效期至：2014年03月15日；资质证书编号：C5114041010113，资质等级：水暖电安装作业分包资质，发证日期：2010年12月30日。

（五）项目审批情况。“龙翔二街DN600给水管道”（过东风渠工程）施工前未办理《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》等手续。

（六）项目建设情况。为保证郑东新区用水需求和供水安全，郑州自来水投资控股有限公司与郑东新区管委会协商，由郑东新区管委会借款5000万元给郑州自来水投资控股有限公司，用于保证总投资5000万元以内的供水管网铺设与东区道路同步进行。双方于2015年2月签订了“工程款借还款协议书”。根据施工计划安排，经过招投标程序，由郑州自来水工程公司负责承建郑东新区湖心环路等十四条路给水工程项目。龙翔二街DN600给水管道工程（过东风渠工程）是该项目的其中之一，全长270米，造价35万元，河南绿洲工程监理有限公司担任项目监理方。2015年5月23日，郑州市自来水工程公司编制了“龙翔二街DN600给水管道（过东风渠工程）施工组织设计”报河南绿洲工程监理有限公司审核，审核完成后，自来水工程公司将该工程的管道铺设、焊接、防腐部分分包给了郑州国誉水电安装有限公司，并组织工人于5月25日进场施工。该项目未设置专职安全员，未对新进场工人进行三级安全教育。

二、事故发生经过和事故应急处置情况

2015年6月9日，施工进度到达九如东路与东风渠桥口桥北路东侧（事故发生地点）。按照施工组织计划，9日上午开始挖沟槽，沟槽未进行放坡，未按照施工组织设计要求把沟槽土堆放到距沟边1.5米以外。当天下午沟槽挖好后，劳务队班组长田银科安排工人开始铺设管道，10日继续铺管道，11日开始对管道接口处进行焊接，当天下午完成。11日早上7时17分左右，监理员张春生到工地巡查，发现了沟槽未按要求进行放坡且沟槽两侧有大量土方堆压，存在严重安全隐患，就向正在沟槽内作业的民工下令停止施工，但未向自来水工程公司项目部和总监及时报告，也未下达停工通知书。11日晚8时左右，田银科赶到该工地安排工人第二天早上做管道防腐。

6月12日早上8时左右，在施工方、监理方人员都不在施工现场，田银科也未到场进行监护的情况下，郑州国誉水电安装有限公司王宏立、王亚潮、纪朝轩、张银涛等4名工人在未采取支护措施的情况下到沟槽内做管道防腐。9时30分左右，沟槽突然发生坍塌，将4人掩埋，正在路过的一名路人看到该情况后立即报警。

事故发生后，市政府、郑东新区管委会、消防、公安干警、医疗等相关部门迅速赶赴现场抢险救援。下午14时左右，被埋的4名工人全部救出，经“120”急救人员确认，有3名工人当场死亡，1名受伤工人被送往郑州颐和医院救治。

三、事故发生原因和性质认定

（一）直接原因

郑州国誉水电安装有限公司未按照《郑州市龙翔二街DN600给水管道（过东风渠工程）施工组织设计》组织施工，沟槽开挖未放坡，紧邻沟槽堆土，且高度2m以上，沟槽开挖宽度不符合方案规定;工人下沟槽施工前未对沟槽进行支护。

（二）间接原因

1.郑州国誉水电安装有限公司作为劳务分包单位安全生产许可证过期未审；未配备安全管理人员；未对施工工人进行安全教育培训及安全技术交底，从业人员缺乏应有的安全意识和自我保护能力；下沟槽施工前没有安排人员进行监护，导致施工现场监管缺失。

2.郑州自来水工程公司作为总承包单位未严格按照《建设工程安全生产管理条例》等有关法律、法规的要求履行职责，项目部组织机构不健全，未配备专职安全生产管理人员；未对工人进行三级安全教育；对劳务分包单位资质审查把关不严。

3.河南绿洲工程监理有限公司作为监理单位未成立监理项目部；现场作业时未旁站监督；监理人员发现重大安全隐患后未及时通知施工、建设单位并下达停工整改通知书，未能按照安全监理实施细则进行监理。

    4.郑州自来水投资控股有限公司作为建设单位未按照《中华人民共和国建筑法》等有关法律、法规要求认真履行职责。项目开工前未取得《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》，导致政府监管缺失。

    5.郑州市城市管理局作为行业主管部门，按照管行业必须管安全的要求，督促所属企业办理规划、建设施工手续不到位，对市政工程的监督检查不到位，采取措施不力。

    6.郑东新区龙湖办事处有关人员没有认真落实郑州市网格化管理的要求，对辖区建设工程存在的问题发现制止不力，未对辖区安全生产工作实行全覆盖，出事乡村地域的安全工作及违法建设工作无人监管。

（三）事故性质

经调查认定，龙翔二街DN600给水管道（过东风渠工程）项目“6·12”较大建筑坍塌事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）建议移交司法机关人员

    田银科，郑州国誉水电安装有限公司施工班组长。未对施工工人进行班组安全教育培训，从业人员缺乏应有的安全意识和自我保护能力；在明知沟槽未采取支护等防护措施的情况下安排工人下沟槽冒险作业；工人下沟槽作业也没有到现场进行监护。对事故的发生负有直接管理责任。建议移交司法机关依法处理。

（二）建议给予党政纪处分人员

1.牧超，郑州自来水工程公司施工队长。对劳务公司人员未按照“施工组织设计”组织施工的行为制止不力，对施工现场存在的严重安全隐患没有及时采取措施予以消除，未尽到管理职责。对事故的发生负有主要责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予其留用察看一年的处分。

2.郭志凯，郑州自来水工程公司驻该项目负责人。项目部组织机构不健全，未配备专职安全生产管理人员；未及时发现施工现场存在的重大安全隐患；未组织对工人进行三级安全教育；对下属人员未按照“施工组织设计”进行施工等行为督促检查不到位。对事故的发生负有主要领导责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予其撤职处分。

3.杜杰，河南绿洲工程监理有限公司副经理，分管工程监理工作。对未成立监理项目部、派驻到现场的监理人员严重不足等问题失察；对下属人员履行监理职责的情况督促检查不到位；对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其警告处分。

4.张本业，中共党员，现任郑州自来水投资控股有限公司供水工程管理部工程管理科科员。主要配合供水工程管理部卢军副主任代表业主进行郑东新区自来水管网建设的现场协调和管理工作，对该项工程明知是无证施工却听之任之，对施工单位的安全工作检查督促不到位，对事故的发生负有主要监管责任。建议给予党内严重警告处分。

5.卢军，中共党员，现任郑州自来水投资控股有限公司供水工程管理部副主任。主要负责联系郑东新区、管城区自来水管网铺设工作，作为建设方的主要代表，对该项工程无证施工重视不够，对施工企业的安全生产工作监督检查不力，对事故的发生负有重要监管责任。建议给予党内警告处分。

6.徐小兰，中共党员，现任郑州自来水投资控股有限公司生产安全部主任。主要职责是组织本企业安全生产教育培训，检查、监督、指导安全管理工作，落实安全生产各项规章制度，作为负责本企业安全生产检查工作的主要职能部门负责人，对安全生产工作重视不够，监督检查工作不力，对事故的发生负重要监管责任。建议给予党内警告处分。

7.李玉堂，中共党员，现任郑州市城市管理局公用事业处处长。作为供水、供气、供热等公用事业行业管理的主要部门负责人，根据有关政策法规，管行业必须管安全，同时参与市政工程的监督检查工作，针对本次违法施工行为，公用事业处发现不够及时，监管不到位，采取措施不力，对本次事故的发生负有重要监管责任。建议给予行政警告处分。

8.宋妥，中共党员，现任郑州市郑东新区龙湖办事处党工委委员，负责本单位的安全生产工作。对本行政辖区的安全生产工作重视不够，对安全生产的网格监管体系建设没有做到全履盖，尤其对事故地点（属于本辖区行政区域内）的安全网格监管上出现空缺，对安全隐患排查不力。建议给予行政警告处分。

（三）其他处理建议

1.姚建卫，郑州国誉水电安装有限公司施工队负责人。施工现场未配备安全管理人员；未组织对施工工人进行安全教育培训，从业人员缺乏应有的安全意识和自我保护能力；对于施工现场存在的安全隐患没有及时发现，对于施工班组违反安全管理规定、违章冒险作业现象没有及时制止。对事故的发生负有重要管理责任。建议由郑州市安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定给予其9000元罚款的行政处罚，并由郑州国誉水电安装有限公司依据公司内部规定严肃处理。

2.王鹏，郑州自来水工程公司经理。督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位；未设置专门的安全生产管理机构；对劳务分包单位资质审查把关不严；对下属人员未按照相关要求履行安全职责的情况督促检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任。建议由郑州市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第二项之规定，给予其2014年度收入百分之四十（86376元*40%=34550元）罚款的行政处罚。

3.张春生，河南绿洲工程监理有限公司监理员。发现重大安全隐患后虽向正在作业工人下达了口头停工指令，但未及时通知施工、建设单位并下达正式的停工整改通知书，未能按照安全监理实施细则进行监理。对事故的发生负有主要监理责任。建议由建设行政主管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，撤销其监理员资格证书。

4.何书勤，中共党员，现任郑州市城市管理局安全生产管理处处长，负责安全生产监督管理工作。在对行业的安全教育培训上，措施不力，导致有关单位安全生产意识不强、对安全生产工作重视不够、违法违规施工得不到及时纠正，对本事故的发生负有一定的监管责任。建议进行诫勉谈话。

5.施东文，中共党员，现任郑州自来水投资控股有限公司总工程师。分管生产安全部、总工办、设计院等工作，对事故的发生负有领导责任。建议进行诫勉谈话。

6.茹乐峰，中共党员，现任郑州市郑东新区龙湖办事处主任。对辖区安全网格监管工作重视不够，工作协调上力度欠缺，导致辖区安全监管网格出现空缺，对此负有领导责任。建议其作出深刻检查。

7.郑州国誉水电安装有限公司。安全生产主体责任落实不到位；无资质承接工程；未设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员；未按照“施工组织设计”组织施工；未对工人进行安全教育及安全技术交底。对事故的发生负有主要管理责任。建议由郑州市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，给予其70万元罚款的行政处罚。

8.郑州自来水工程公司。建立、健全本单位安全生产责任制不到位；未严格按照《建设工程安全生产管理条例》等有关法律法规的要求履行职责；本单位及项目部组织机构不健全；项目部未配备专职安全生产管理人员；未对工人进行三级安全教育；对劳务分包单位资质审查把关不严。对事故的发生负有重要管理责任。建议由建设行政主管部门依据《河南省建设工程生产安全事故报告处理暂行规定》（豫建建〔2007〕162号）第十条第三项之规定，停止其招投标60天。

9.河南绿洲工程监理有限公司。未签订工程监理合同；未成立监理项目部；未能按照安全监理实施细则进行监理；公司监理人员未能有效履行监理职责。对事故的发生负有管理责任。建议由建设行政主管部门依据《河南省建设工程生产安全事故报告处理暂行规定》（豫建建〔2007〕162号）第十条第三项之规定，停止其招投标90天。

10.郑州自来水投资控股有限公司。作为建设单位未按照《中华人民共和国建筑法》等有关法律法规要求认真履行职责。项目开工前未取得《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》，导致政府监管缺失。对事故的发生负有管理责任。建议由市城管局对其通报批评。

五、事故防范措施

（一）事故有关单位各级领导和全体员工要提高对安全生产工作极端重要性的认识，认真汲取事故教训，迅速开展安全生产大检查，彻底排查各类事故隐患和不安全因素，切实采取有效措施，杜绝各类事故的发生。

（二）郑州国誉水电安装有限公司。要建立、健全本单位安全生产责任制；及时办理各项施工资质，严禁无资质承接工程；要设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员；施工过程中要按照“施工组织设计”组织施工，加强对工人的安全教育培训及安全技术交底，确保安全生产。

    （三）郑州自来水工程公司要建立和完善安全生产保障体系，建立健全安全生产责任制，设置安全管理机构并按要求配备安全管理人员;施工作业过程中严格进行专家论证，制定施工方案并严格按照方案要求进行作业；要加强现场安全检查，及时发现并制止施工现场的安全隐患;要认真制定和实施事故应急救援预案;强化安全培训教育，提高从业人员的安全意识和自我保护能力，尤其是应对突发事件的处理能力；对危险性较大的施工部分，必须按照规范要求分项编制专项施工方案；要严格审查劳务分包单位的资质情况，坚决杜绝无证施工行为的发生。

    （四）河南绿洲工程监理有限公司要严格审查施工单位提交的施工组织设计和技术方案，并对其中存在的问题提出合理化的建议和整改措施，形成书面审查批复意见；要按照 “项目监理规划”和“项目监理实施细则”以及监理控制流程，认真履行好工程监理义务；要加强平行检查、巡视检查，认真做好抽检、验收和旁站工作。对于关键施工工序，监理公司应实施严格实行旁站制度，并对施工过程进行真实的记录；各专业监理工程师不可以在其它项目部兼职。

    （五）郑州自来水投资控股有限公司要严格执行《城乡规划法》、《建筑法》等法律、法规的有关规定，在未取得《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》的情况下，不得开工建设；要加强对下属单位安全生产工作的检查力度，对违反相关规定，隐患整改不到位发生生产安全事故的要严肃处理。

    （六）市城管局要充分认识安全生产工作的重要性和紧迫性，要严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，在自身的职责范围内加大对违法建设行为的打击力度和建筑市场违法违规行为查处力度，对于相关建设手续不齐全的违法建设项目坚决予以停工、制止；对于存在严重安全隐患的施工现场，一律责令停工整改，确保我市市政工程建筑行业安全生产形势稳定好转。

    （七）郑东新区管委会要严格按照有关法律、法规及市委、市政府的有关规定为相关单位办理相关施工前手续；要对辖区内的网格化工作梳理、排查，坚决杜绝盲区死角，辖区内土地无网格人员监管的现象发生，确保安全监管到位。