南昌市进贤县文港镇电镀集控区排水沟工程施工工地“1.16”塌方较大事故调查报

　　评论：　更新日期：2017年07月27日

2014年1月16日14时50分许，南昌市进贤县文港镇电镀集控区内发生一起排水沟沟壁塌方事故，造成3人死亡，直接经济损失201万元。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，经市政府同意，1月17日，市政府成立了“2014.1.16”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由市安监局为组长单位，市监察局、市总工会、市建委、进贤县人民政府、进贤县安监局、进贤县公安局分别派员组成，事故调查组下设调查组、综合组、管理组。

事故调查组按照实事求是、尊重科学的原则，通过深入细致的调查，现已查清事故发生的经过、原因，提出对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施。

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况。南昌市文港金属表面处理有限公司，成立于2010年10月25日，法人：桂建平；注册资金：1000万元；注册地址：南昌市进贤县文港镇文前路；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：文化用品生产、销售。

（二）事故发生工程基本情况。南昌市文港金属表面处理有限公司电镀集控区项目中，1、2、3、4号厂房建设已基本竣工，因厂房北侧地下有水渗出，影响到电镀集控区项目的其它16栋厂房的继续建设，为将水导出建设区，由南昌市文港金属表面处理有限公司派出的该项目技术负责人曾振华提出，经与公司总经理助理邹会华商议，并由邹会华报总经理雷亿鹏批准后，邹会华于2013年12月底口头将无设计、施工方案的开挖排水沟工程承包给郑晓云、游木文，确定施工的排水沟总长约100米，宽约3米，深约2.6米，同时商定了工程的结算采取工程结束后按真实工程量核算并结算工程款的方式。2014年元月16日开始开挖，现场施工人员为游木文、桂金强、桂成发和喻亮。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。2014年元月16日13时30分左右，游木文带领桂金强、桂成发和喻亮到电镀集控区1号厂房前开始开挖排水沟，开挖作业方式为：先由喻亮用挖掘机挖好沟，再将预先准备好的涵管吊装进沟，由游木文、桂金强和桂成发3人进行沟内涵管校正。14时50分许，喻亮开挖了沟渠约32米，沟内3名施工人员校正涵管到了约26米处时，靠近1号厂房的沟壁突然发生塌方，将沟内的3名施工人员全部掩埋。位于2、4号厂房附近的工友发现塌方后，迅速跳入沟内施救，挖掘机司机喻亮此时正背对事故点吊装水泥涵管，看到其它工友赶来施救，急忙从挖机上下来，投入到施救行动中，施救人员采取铁锹挖、手扒土的方式在10多分钟后将沟内3名施工人员救出，游木文、桂金强两人当场死亡，桂成发经抢救无效后死亡。

（二）事故救援情况。事故发生后，进贤县“110”、“120”、“119”接到报警电话分别于半个小时内赶到事发地点实施救援行动，江西省安监局、南昌市安监局、进贤县人民政府、进贤县安监局、进贤县公安局、进贤县文港镇政府、南昌市文港金属表面处理有限公司相关人员迅速赶赴事故发生地，积极参与到救援和善后工作中。截止到元月17日15时，死者家属安抚等善后工作完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况。该起事故致3人死亡。

姓　名	性别	年龄	住　址	工种	伤害程度
游木文	男	53	温圳镇新圳路居委会西三街106号　身份证号：360124196108266018	普工	死亡
桂金强	男	61	李渡镇大桥村委会枫树头村12号　身份证号：360124195310100332	普工	死亡
桂成发	男	52	李渡镇大桥村委会枫树头村17号　身份证号：360124196212220319	普工	死亡

（二）直接经济损失。201万元（主要是死者家属赔偿及安葬费用）

四、事故原因和事故性质

经调查，该起事故是由于业主单位安全意识淡薄，将无设计、无施工方案的工程违法发包给“三无”（无资质、无技术、无队伍）的个人，施工方无任何安全防护措施，违章作业导致的生产安全责任事故。

（一）事故原因

1、直接原因：

开挖的排水沟长约100米，宽约3米，深约2.6米，一侧沟壁距1号厂房基础近2米，土质为建筑回填土，土质松软，南昌市文港金属表面处理有限公司在建设施工现场未安排监理和安全生产管理人员，郑晓云、游木文的施工队伍在无指挥、无监督管理的情况下，开挖排水沟时未实施放坡，同时没有任何的支护措施，违章作业，直接导致塌方产生。

2、间接原因：

（1）安全意识淡薄

南昌市文港金属表面处理有限公司未在前期规划中设计排水，当3、4号厂房北侧地下渗出的水影响到工程建设进度时，建设单位的管理人员、技术人员凭经验主观认为该工程是没有危险性的“小工程”，安全意识淡薄。

（2）安全管理混乱

南昌市文港金属表面处理有限公司从董事长、总经理、总经理助理、技术人员到其它工作人员，没有聘书、任命文件和合同，安全生产组织机构未建立，安全生产管理人员职责不明，安全生产规章制度形同虚设，管理混乱。

（3）施工违法发包

南昌市文港金属表面处理有限公司将无设计、无施工方案的工程口头发包（未签订承发包合同）给无资质、无技术、无队伍且没有施工经验的个人，违法发包。

（4）安全监管缺失

南昌市文港金属表面处理有限公司电镀集控区项目于2013年列入了文港镇县重点调度项目，镇政府对该项目监管有明确的职责分工，排水沟工程从动议到实施开挖，镇政府无人知晓，属地监管责任没有落实，监管缺失。

（二）事故性质。经调查认定，南昌市进贤县文港镇电镀集控区排水沟工程施工工地“1.16”塌方较大事故是一起因安全意识淡薄、管理混乱、违法发包、违章作业、监管缺失等因素造成的责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《江西省安全生产条例》和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》等相关法律法规，对该起事故责任单位及责任人员提出以下处理意见：

（一）对有关责任人员的处理意见

1、郑晓云，男，1973年1月出生，务农，无资质、无技术、无施工队伍，会同游木文（已死亡）承接开挖排水沟工程，是违法施工的牵头人，对造成事故负直接责任，移交司法机关依法处理。

2、游木文，男，1961年8月出生，务农，无资质、无技术、无施工队伍，会同郑晓云承接开挖排水沟工程，对造成事故负直接责任，本应移交司法机关依法处理，但因在施工过程中已被埋身亡，免予追究责任。

3、曾振华，男，1966年8月出生，南昌市文港金属表面处理有限公司技术管理人员，二级建造师，未认真履行职责，对可能引发事故的隐患未及时排查并提出可行性建议，建议相关建设行政主管部门给予曾振华吊销执业资格证书，5年内不予注册的行政处罚。

4、邹会华，男，1968年7月出生，南昌市文港金属表面处理有限公司总经理助理，负责电镀集控区建设项目进度和现场调度，安全生产意识淡薄，将无设计、施工方案的开挖排水沟工程违法发包给“三无”的个人，施工现场未安排监理和安全生产管理人员，间接导致事故发生，对此次事故负有直接领导责任。建议南昌市文港金属表面处理有限公司对其予以开除，并扣除本年度全部奖金。

5、雷亿鹏，男，1966年11月出生，南昌市文港金属表面处理有限公司总经理，安全生产意识淡薄，对公司的安全生产管理不到位，随意授权开挖排水沟，对此次事故负有领导责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十八条规定，建议由南昌市安全生产监督管理局对其处上一年年收入40%的行政处罚，罚款上缴国库。

6、桂建平，男，1969年8月出生，南昌市文港金属表面处理有限公司法人、董事长，安全生产意识淡薄，未建立企业安全生产组织机构，未安排安全生产管理人员，对此次事故负有领导责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十八条规定，建议由南昌市安全生产监督管理局对其处上一年年收入40%的行政处罚，罚款上缴国库。责令其于一个月内整顿公司内部秩序，严格各项安全管理规章制度，并对公司其它相关责任人的处理落实到位。

7、陈清高，男，1965年6月出生，中共党员，进贤县文港镇工业办公室主任，是电镀集控区项目的工作人员。根据《中华人民共和国安全生产法》第七十七条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安全监管总局令第11号）第八条之规定，对该项目的安全管理不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其行政记过处分。

8、李启水，男，1963年5月出生，中共党员，进贤县文港镇人大主席，分管与工业相关的安全生产工作，2013年文港镇县重点项目电镀集控区项目的责任领导。根据《中华人民共和国安全生产法》第七十七条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安全监管总局令第11号）第八条之规定，对该项目安全生产不履行管理职责，存在安全隐患不采取措施，对事故发生负有重要领导责任，建议给予其行政警告处分。

9、王平辉，男，1971年5月出生，中共党员，进贤县文港镇镇长，主持镇政府全面工作，对对该项目安全生产未认真履行职责负有领导责任，建议责成王平辉同志向进贤县人民政府作出深刻书面检查。

（二）对有关责任单位的处理意见

1、南昌市文港金属表面处理有限公司安全意识淡薄，管理混乱，违法发包，导致了排水沟沟壁塌方致3人死亡，对事故负有主要责任。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条，依据《江西省安全生产行政处罚自由裁量权细化标准》第一章第四节第十五条，建议由南昌市安全生产监督管理局对南昌市文港金属表面处理有限公司给予20万元的行政处罚，罚款上缴国库。

2、进贤县人民政府，对文港镇人民政府及其相关部门履行职责监督指导不力，建议责成进贤县人民政府向南昌市人民政府作出深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施

（一）立即停止违法施工行为，严格防范类似事故发生。对已停工的电镀集控区内所有在建项目进行安全大排查，同时辐射到全市所有领域的建设工程项目，举一反三，杜绝类似事故发生。各地各级政府要帮助企业全面建立安全生产责任制，尤其是对重大、重点项目，要建立隐患排查治理整改的长效机制，要加强安全生产教育培训，要加大对受限空间的安全管理。

（二）认真吸取事故教训，切实抓好安全管理工作。要认真吸取事故教训，严格按照省、市安委会《关于印发工程建设领域预防起重机械脚手架等坍塌事故专项整治工作的通知》的要求，开展建筑施工安全生产大检查，企业要开展好自查自纠，明确隐患排查治理的责任人、整改时限和整改要求，保障整改资金到位，落实隐患整改按时保质完成，要按规定履行各项建设工程的登记备案手续；各级各部门要切实抓紧抓细，务求不留死角，将安全生产大检查工作持续推进下去，确保管控区域内的长治久安。

（三）规范施工现场管理，严厉查处“三违”行为。要规范施工现场管理，细化监管措施，合理组织施工。要严格落实施工企业或项目负责人现场带班责任，严格企业跟踪落实隐患整改措施，严厉查处“三违”行为，加强对施工重点部位和重要环节的管控，加强施工安全检查，切实做到不安全不开工。

（四）建立安全生产责任体系，把“一岗双责”落到实处。各地各部门要建立安全生产责任体系，要把领导干部的工作职能和落实安全生产责任放在一起抓，做为绩效考评的重要内容和提拔重用的重要依据。要落实企业的安全生产主体责任和政府的属地监管责任，将“对隐患的忽视是最大的隐患”贯彻到隐患排查治理工作当中，把“一岗双责”落到实处。