2004年3月30日15时10分左右，某石油勘探局油建二公司特--石项目部第三台班机组在进行特油2#站--石化总厂管线施工过程中，发生管沟坍塌事故，造成1人死亡。
        一、事故经过
        油建二公司特油2#站--石化总厂管线施工项目部（以下简称特--石项目部）组建于2004年1月30日，主要承担该石油勘探局经贸置业公司位于盘海高速公路（中间站）--石化总厂之间?426×7毫米超稠油管线施工，该管线全长25公里，油建二公司特--石项目部承建施工其中的11.4公里。该工程项目从2004年2月5日开始施工，计划2004年4月20日完工。
        3月30日上午7时20分左右，特--石项目部第三台班机组受项目部副经理梁某指派，在台班长赵某带领下，由刘某1（男、26岁、管工、工种工龄8年、全民固定工）、王某、张某、刘某2、韩某（机组HSE监督员）及两名配合民工共8人，到六凌河陈家南200米处进行管线连头。由于管线埋深超过2米，需在连头处开挖深度为4.5米、长度为18米、沟底宽度为1.5米连头坑，然后在沟底进行对口和焊接。上午11时30分管沟挖好后，该台班组考虑到管沟较深，采取在管沟壁打桩的方式以防塌方，打桩采用长度为6米、直径为?89毫米的钢管靠管沟壁并排竖立，每根间距约为0.5米，钢管用挖沟机斗子的液压力压进地表深处2米，然后再组织对弯头处连头焊接。
        15时10分左右，进行弯头定位，火焊割完管线表层聚胺脂夹克皮后，刘某开始在管口连接点对焊口进行划线。这时，管沟东侧长约12米、宽约1米的整块土方突然整块塌方，将刘某压埋在土方下面。当时在场的人员迅速跳入管沟内，用现场备用的铁锹进行挖土抢救，并立即拨打“120”电话请求医疗救援，15时20分救出后立即送往该油田中心医院，经抢救无效死亡。
        二、事故原因
        （一）直接原因
        管线连头坑未采取严密的整体防塌方处理措施，使大面积开挖后的内管沟两侧失去了原有的土质支撑力而突然塌方，刘某作业时来不及躲避，被压埋在土方下面，导致死亡。
        （二）间接原因
        1、安全防护措施不到位，存在严重缺陷。在深度为4.5米的管沟内所采取的打桩防护措施仅按常规情况下考虑，没有考虑到施工现场处于河床边沿，开春后由于雨水、河水的浸泡而导致的土质松软等原因，没有设计并实施中部、顶部支撑桩及桩间防护栏，没有形成整体防护设置，致使滑脱塌方的重力和合力砸弯强度和应力不够的单根防护桩，造成大面积塌方。
        2、安全知识缺乏，现场安全监督不力。近几年来，随着野外施工队伍的年轻化，基层管理干部和安全监督人员的施工经验和安全知识不足。施工中，在台班长中午11时30分离开现场后，由副班长王某负责组织施工，台班组HSE监督员韩某负责现场监护，虽然领导、安全监督员都在现场，但由于缺乏经验和安全方面的知识，未能认真分析现场地理环境，未能及时发现塌方前地面开裂的事故苗头，失去了及时规避风险的机会。
        （三）管理原因
        1、施工单位风险管理不到位。该项目部在施工中虽然编制了HSE“两书一表”，但对施工作业环境中存在的危害因素没有按风险管理要求进行深入识别、评估，所采取的风险削减措施也不够严格，没有充分考虑管沟开挖深度低于开春后河水平面，管沟壁承重力不够的因素。
        2、现场生产组织不严谨。特殊地段的管线连头属于油建施工危险作业，按公司管理规定，项目部领导应在现场亲自组织施工，但该连头点在作业时，项目部正、副经理都不在现场，也没有对施工方案进行认真的审查。台班长在挖好焊坑后的中午11时30分因事离开现场，只是简单讲一下安全注意事项，没有对现场所采取的防塌方措施进行严格审查。
        三、事故教训及防范措施
        （一）应严格重点工段、关键工序的重大风险识别。
        重大风险的充分识别，是制定安全生产保证措施的前提和重要依据。该事故的发生，其中一个主要原因就是对现场潜在的重大风险没有进行全面识别，没有识别出作业所处的河床边缘土质松软的地理环境风险，仅按照惯用的方法采用打桩防护措施，致使地表坚固层和距作业现场仅2米远的地面围墙的重力形成合力，在河水浸透后滑落塌方而发生人身伤亡事故。在今后的施工中，要严格按照风险管理要求，全面系统地对风险危害因素进行识别，特别是对一些关键部位、重点工序、危险作业地段，要组织生产、技术、设备、安全等管理专业人员对风险进行充分识别，在此基础上制定出切实可行的安全保证措施。
        （二）应确保施工作业安全措施费用的投入到位。
        确保安全措施费用投入是实现安全生产的保障。该工程项目在组织管线连头施工中，按规定应采取放坡减压措施，因距管沟东侧2米处有一道高1.8米左右的住户土质围墙和一个高压电杆，为了保护围墙和电杆，减少赔偿费而没有采取放坡处理措施。在采用支撑防护措施中，为了减少成本投入，仅采取?426×4.5毫米钢管沿管沟壁并排竖立打桩，没有设计并实施中部、顶部支撑桩及桩间防护栏形成整体防护装置，而导致大面积滑脱塌方造成伤亡事故。在今后的施工中一定要把落实安全防范措施摆在首要位置，该投入的必须投入到位，坚决杜绝安全投入不落实和只讲成本，不讲安全的现象发生。
        （三）应加强重点施工作业现场的安全管理和监督。
        管线连头属于沟下作业，是油建施工的一个危险作业程序，存在着交叉作业、视线不清、地下环境不明、易大面积塌方等安全风险，稍有不慎就会造成人员伤亡、财产损失的严重后果。因此应把作业现场的安全管理和监督摆在重要位置，但该项目部在进行管线连头时，项目部领导未能引起高度重视，未到现场亲自组织施工和对方案进行审查，台班长也在焊接坑挖好后因事离开现场，而现场组织施工的副台班长缺乏安全管理和监督知识，导致在施工中未能及时规避风险，发生事故。在今后的作业中，一定要严肃干部盯岗制度，特别是对一些危险作业、关键工序施工、主要领导必须亲自在现场落实施工安全技术方案，亲自在现场组织施工和监护。
        （四）应加强对基层干部的安全知识培训，提高基层管理人员的应变能力。
        近几年来，随着野外施工队伍的年轻化，导致一些新提拔到领导岗位的基层干部和安全监督人员的施工经验和安全知识不足，在组织施工中看不到存在的问题，不能准确地识别出潜在的风险危害因素，不能有效地采取规避风险的措施，这起事故也存在着现场施工组织人员和安全监督人员安全知识缺乏和监督不力的问题。因此，要通过采取各种有效形式加强对基层安全监督人员的管理知识和安全技术知识培训，提高其应变能力和规避风险能力。