2015年10月20日13时26分，唐山市天鸿建筑安装工程有限公司在其承包施工的唐山中厚板材有限公司钢轧系统改造工程钢水接受跨接长工程施工过程中，在进行W2a桁架梁标高调整施工作业时，发生一起坍塌事故，造成3人死亡，直接经济损失180万元。
    　　事故发生后，唐山市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
    　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经唐山市人民政府同意，10月23日，成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和乐亭县人民政府等单位人员参加的“唐山中厚板材有限公司钢轧系统改造项目‘10·20’坍塌事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请市检察院参加，对事故展开全面调查。
    　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
    　　一、事故相关单位概况、工程概况及合同签订情况
    　　（一）事故相关单位概况。
    　　1.唐山市天鸿建筑安装工程有限公司。
    　　唐山市天鸿建筑安装工程有限公司（以下简称天鸿建筑公司）成立于2008年8月8日，位于唐山市开平镇半壁店9小区919楼，公司类型为有限责任公司（自然人独资），工商注册号130205000002242，注册资本6500万元。公司具有房屋建筑工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级、机电设备安装工程专业承包壹级等资质，取得了河北省建设厅颁发的安全生产许可证，编号：（冀）JZ安许证字〔2009〕003955-1/2，证书在有效期内。公司设有安保部、经营部、财务部、工程部和综合办公室等部室，现有员工320人，其中专职安全管理人员30人。
    　　2.唐山中厚板材有限公司。
    　　唐山中厚板材有限公司（以下简称中厚板公司）成立于2004年9月18日，位于河北乐亭经济开发区，公司类型为有限责任公司（中外合资），工商注册号130200400000089，注册资本5910.85万美元。公司主要生产经营各类规格（4-80mm*3500mm）的热扎板材，年产铁280万吨、钢240万吨。公司下设炼钢、轧钢、型钢等生产线，现有员工3900人，其中专职安全管理人员21人。
    　　3.唐山三环工程建设监理有限公司。
    　　唐山三环工程建设监理有限公司（以下简称三环监理公司）成立于1998年10月19日，位于唐山路北区建华西道1号，系唐山钢铁集团有限责任公司控股的唐山钢铁国际工程技术有限公司全资子公司，工商注册号130200000025774，注册资本1000万元。公司具有房屋建筑工程监理甲级、冶炼工程监理甲级、电力工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、化工石油工程监理乙级、矿山工程监理乙级资质。公司设有综合部、市场部、财务部、技术安全部、监理部，现有员工95人，其中具有河北省住房和城乡建设厅颁发的建设工程监理人员安全生产培训合格证人员67名。
    　　（二）工程概况。
    　　中厚板公司钢轧系统改造工程钢水接受跨接长工程，位于中厚板公司院内，为原厂房扩建，轴线总面积1296平方米，为单层钢排架结构，抗震设防裂度为7度。采用柱下钢筋混凝土独立基础。建筑物轴线总长48米、宽27米,建筑高度42.127米。框架柱轴线间距为27米。柱间用钢桁架梁连接，桁架梁上焊实腹钢檩条，上覆钢屋面板。
    　　（三）合同签订情况。
    　　2015年4月15日，中厚板公司与三环监理公司签订《建设工程委托监理合同》，中厚板公司将钢轧系统改造工程监理工作承包给三环监理公司，三环监理公司负责工程施工阶段的投资控制、质量控制、进度控制及安全监督管理等工作。
    　　2015年6月10日，中厚板公司与天鸿建筑公司签订《建设工程施工合同》，中厚板公司将钢轧系统改造工程中的钢水接受跨接长工程发包给天鸿建筑公司。2015年6月17日，中厚板公司与天鸿建筑公司签订《外委承包单位安全管理协议书》，就双方在工程施工、业务承包方面有关安全生产管理的职责、权利和义务等内容做了明确规定。
    　　（四）事故发生前工程进展情况。
    　　钢水接受跨接长工程于2015年6月18日开始施工。至事故发生前，工程项目已完成钢柱、屋架及部分檩条安装。
    　　2015年10月18日，工程项目19至20线檩条安装完毕，并经验收合格。10月19日，中厚板公司项目组组长胡秋凯组织召开有三环监理公司监理工程师刘欣、天鸿建筑公司项目经理韩勇合等人参加的工程例会，会上确定19至20线檩条安装、验收完毕，下步进入天车安装。由于天车尚未到货，接下来天鸿建筑公司暂无作业面，例会上要求天鸿建筑公司进行场地地面清理。
    　　发生事故的施工项目为W2a桁架梁标高调整，系天鸿建筑公司施工人员于10月19日临时发现W2a桁架梁标高低于原桁架梁，为便于后期彩板安装，天鸿建筑公司项目部决定10月20日进行调整。W2a桁架梁位于D轴、19-20轴中间，跨度27米，高3米，重约7吨，钢檩条已安装完毕。至事故发生时，天鸿建筑公司未编制该标高调整施工项目专项安全施工方案，也未告知中厚板公司和三环监理公司。
    　　二、事故发生经过、救援及迟报情况
    　　（一）事故发生经过。
    　　2015年10月19日，天鸿建筑公司中厚板项目部经理韩勇合与班组长韩卫东发现W2a桁架梁与原托架梁相连后，标高低于原桁架梁，影响后期彩板安装，商议派人调整，计划于10月20日由韩卫东班组实施。施工方法如下：先用吊车将W2a桁架梁D轴端拴牢稳固，之后在D轴处将W2a桁架梁与D轴处连接支座节点螺栓和连接板用气割割开，然后用吊车将W2a桁架梁提升到位，进行安装固定。10月20日7时30分，韩卫东班组到达施工现场。韩卫东组织召开了班前会，安排了当天的工作任务并明确了安全注意事项。随后，韩卫东带领焊工王守彬、王林、于海春开始进行桁架梁调整前的准备工作，并安排其余人员进行附件准备。施工人员先在紧贴W2a桁架梁D轴上弦端节点板下的托梁中间柱上安装了一个临时工字钢支托，然后将W2a桁架梁D轴处下弦连接板割开，又将W2a桁架梁D轴上弦与托架梁中间节点连接板螺栓切开并将连接板部分切割。11时30分，韩卫东班组下班。13时10分，韩卫东和王守彬、王林、于海春到达施工现场。在吊车未到位的情况下，王守彬站在桁架梁旁托梁处，安全带系在W2a桁架梁上，擅自切割W2a桁架梁上弦与支撑柱连接板，导致W2a桁架梁节点连接失效、桁架梁失稳。13时26分左右，W2a桁架梁D轴处突然塌落，桁架梁悬挂在空中（W2a桁架梁E轴处未塌落），桁架梁上部檩条塌落，王守彬随塌落的桁架梁坠落至地面，塌落的檩条将下方经过的成春跃、许井伍砸中。
    　　（二）事故救援情况。
    　　事故发生后，韩卫东立即联系清点班组人员，并向项目经理韩勇合报告了事故情况。韩勇合接到报告后，立即赶到现场组织救援，同时现场人员拨打了“120”急救电话。在将王守彬救出后，韩勇合立即安排车辆将王守彬送往乐亭县人民医院进行抢救。14时30分左右，“120” 救护车到达现场，医护人员现场确认成春跃、许井伍已经死亡。当日16时30分左右，王守彬经抢救无效死亡。
    　　（三）事故迟报情况。
    　　事故发生后，韩卫东立即电话向公司项目部经理韩勇合做了报告，韩勇合了解情况后电话向公司主管生产、安全的副总经理梁全春做了报告。梁全春接到事故报告立即驱车由唐山市区赶往事故现场，并安排项目部现场人员对伤者进行救援，保护事故现场。14时40分左右，梁全春到达事故现场了解事故情况后，立即电话联系公司总经理马建军。因总经理马建军在北京养病，电话关机无法取得联系，几次打电话均未打通。随后，梁全春组织进行家属稳控工作，未在规定时限内向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，也未向发包单位中厚板公司报告。2015年10月21日17时40分左右，梁全春与马建军取得联系并报告了事故情况。马建军了解事故情况后，立即责成梁全春向乐亭县安监局报告。当日18时32分，天鸿建筑公司安保部部长刘健电话向乐亭县安监局报告了事故情况。