市安委办：

2018年3月31日20时39分，叶集区金天地木材加工厂发生一起死亡2人伤2人生产安全事故。此次事故引起了市安委会的高度重视，按照市安委会《六安市生产安全事故查处挂牌督办通知书》的要求，我办已对该起事故形成初步调查报告并经区政府安委会审查同意，现随文上报，请予审核。

附件：《六安市叶集区金天地木材加工厂“3·31”蒸汽锅炉爆炸事故调查报告》

六安市叶集区人民政府安全生产委员会办公室

2018年4月18日

附件

六安市叶集区金天地木材加工厂“3·31”蒸汽锅炉爆炸事故初步调查报告

2018年3月31日20时39分，位于叶集区史河街道柳树村的六安市叶集区金天地木材加工厂（原新丰建筑模板厂）锅炉发生爆炸，造成1死1重伤2轻伤（重伤者4月3日上午7时08分医治无效死亡），一座钢结构厂房及部分宿舍损毁，直接经济损失约170万元。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中华人民共和国特种设备安全法》等有关法律法规，成立了由区安监局，区纪委监委、区市场监督管理局、史河街道办事处、公安分局、经信委、总工会、检察院有关负责组成的六安市叶集区金天地木材加工厂蒸汽锅炉爆炸事故联合调查组（以下简称“调查组”），并委托六安市特种设备监督检验中心对锅炉爆炸的原因开展技术分析工作。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，初步查清了事故原因，对事故性质、责任、处理建议形成了初步意见，并提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位情况

六安市叶集区金天地木材加工厂（统一社会信用代码：92341500MA2N9Q****）位于叶集区柳树工业园区原新丰建筑模板厂厂址，距柳树村村委会所在地约500米。该厂由揭**（男，身份证号码4130**********4511，户籍所在地河南省固始县陈淋子镇徐楼村元龙组）于2008年注册成立，从事木材成品、半成品及卷皮、建筑模板加工与销售。该厂使用的锅炉是揭**2008年从六安市金云锅炉厂采购，型号为LSC0.5-0.7-AII，额定蒸发量为0.5吨/时，主要用于该模板厂热压模板供热。2017年3月31日，区市场监督管理局对该企业下达了《特种设备安全监察指令书》，责令停止使用国家明令淘汰禁止的燃煤锅炉。2017年4月全区开展蓝天行动，对该企业的锅炉进行了查封。

二、事故经过、救援及善后处理

2018年3月31日下午，揭**到信阳谈生意，安排其厂车间主任马**晚上组织人员压模板。17时30分左右，马**带着压机操作员赵俊杰到锅炉房将锅炉点着，18至19时，粘板子人员和马**陆续下班。20时30分左右，赵**、戚**开始压板子，戚**发现锅炉压力指示针指向为“0”，并立即向揭**妻子陈乃玲报告，两分钟后，锅炉发生爆炸，导致该厂厂房、宿舍以及该厂西侧华源木业宿舍部分发生垮塌。

爆炸发生后，现场施救的消防队员和医疗救护人员在该厂宿舍南侧房间砖堆里发现卢**（男,身份证号码34242*********016，户籍所在地安徽省金寨县槐树湾乡码头村碾棚组），后送至六安市第六人民医院急诊科救治，经检查已无生命体征。该厂西侧华源木业倒塌宿舍内发现的肖**（女，身份证号码34242*********925，户籍所在地安徽省金寨县汤家汇镇门山村老湾组）和李宏成后由四方医院转院至六安市第六人民医院救治，肖**于4月3日上午7时08分医治无效死亡，李**伤势稳定，目前在该院作进一步观察。事故中受轻伤的金**已于当晚经检查确认无碍后自行出院。

事故发生后，区委、区政府高度重视，立即启动应急预案开展应急处置，区委书记刘爱武，区委副书记、区长汪宏军，区委常委、副区长韦能武，区委常委、政法委书记陈绍先先后赶赴现场。3月31日晚23时，区委书记刘爱武，区委副书记、区长汪宏军召开紧急会议，成立事故应急处置领导组，对事件处置进行安排部署。4月1日凌晨1时30分，区委常委、副区长韦能武召开各乡镇街专题工作布置会，安排部署全区锅炉关停大排查工作。4月1日上午8时20分，区委书记刘爱武、区委副书记、区长汪宏军再次召开会议，听取史河街道办事处及相关部门事故处置情况汇报，并安排部署伤员救治、善后处理及事件调查处理工作。

三、事故发生的原因和性质认定

（一）事故发生的原因

1.直接原因

锅炉从点火到发生爆炸运行期间，车间暂停用汽时安全阀失效，锅炉内压力不断增高，超压后锅炉仍在燃烧运行且未能有效处置，造成锅炉严重超压导致爆炸事故发生。

2.间接原因

（1）六安市叶集区金天地木材加工厂在停产停业期间非法生产经营，拒不执行行政指令，违法违规使用明令淘汰的锅炉，聘用不具备操作资格的人员（赵**、戚**）从事司炉作业，对锅炉房管理不严，对非作业人员（死者卢**）随意进入锅炉房未能制止，致使事故扩大。经营者揭**违章指挥、冒险作业，疏于管理、监管不力，教育培训、操作规程及安全规章制度缺失，未能落实安全管理主体责任。

（2）市场监督管理局特种设备安全监管股执行特种设备安全监察法律法规不到位，对辖区内锅炉安全监督检查不细致，对国家明令淘汰禁止的燃煤锅炉取缔整治不彻底，对锅炉安全隐患排查不到位，监管责任落实不到位。

（3）史河街道办事处未严格落实安全生产属地管理职责，对辖区内特种设备安全隐患排查治理工作不彻底，摸底登记在册的148家锅炉没有金天地木材加工厂，未见对特种设备开展安全检查的会议安排部署及检查记录情况，未见召开安全生产专题会议对辖区内安全生产工作进行分析、研究、部署和总结，对辖区的生产经营单位日常安全巡查、检查不到位。事故所在地的柳树村委会对安全隐患摸底排查不认真不细致，在2017年7月12日上报史河街道办事处的安全隐患摸底排查表存在隐患栏仅填报“各建筑模板厂锅炉”，具体位置栏填报“叶集个私园区柳树村”，其他均空白。

（4）市场监督管理局执行特种设备安全监察法律法规不力， 对其下属特种设备安全监管股日常监督管理不到位，对国家明令淘汰禁止的燃煤锅炉取缔整治不彻底。

（二）性质认定

根据现场勘察和调查取证，认定此次事故系生产经营单位非法生产、违规操作、非法使用应当淘汰的危及生产安全的锅炉导致发生的一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

1.揭**，系六安市叶集区金天地木材加工厂经营者，非法组织生产经营，违法使用明令禁止淘汰的特种设备，导致事故发生，作为个人经营的投资人，其违反了《安全生产法》第十七条、第十八条第（一）、（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、第二十五条、第二十七条、第三十五条第（三）项、第四十一条的规定。依据《安全生产法》第九十一条第（一）项、第（二）项、第九十六条、第九十六条第（六）项的规定，其行为涉嫌构成犯罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。

2.马**，系六安市叶集区金天地木材加工厂车间管理人员，其未能履行安全生产管理职责，不具备与工厂所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，导致事故发生，作为直接负责的主管人员，其违反了《安全生产法》第二十二条、第二十三条第（一）项、第二十四条第（一）项的规定。依据《安全生产法》第九十三条”的规定，其行为涉嫌构成犯罪，建议移交司法机关依法予以追究责任。

3.陈**，系六安市叶集区市场监督管理局特种设备安全监管股股长，未能认真履行特种设备安全监管职责，日常安全监督管理不到位，对国家明令禁止淘汰的燃煤锅炉未能采取有效措施制止使用，对此起事故的发生负有直接管理责任，依据《中华人民共和国国家监察法》第四十五条第(二)项，并参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项的规定，建议给予陈**行政记大过处分。

4.徐**，系六安市叶集区市场监督管理局副局长，负责特种设备安全监管工作，分管安全生产工作，组织开展燃煤锅炉专项整治不全面，不彻底，日常监管工作失察，对此起事故的发生负有管理责任，依据《中华人民共和国国家监察法》第四十五条第(二)项，并参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项的规定，建议给予徐**行政记过处分。

5.周*，系史河街道办事处副主任，分管安全生产工作，组织安全生产检查不全面，隐患排查不彻底，对日常安全监管督查管理不到位，对此起事故的发生负有管理责任，依据《中华人民共和国国家监察法》第四十五条第(二)项，并参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项的规定，建议给予周*行政记过处分。

6.薛*，系史河街道办事处安监所所长，在开展安全生产检查中措施不到位，没有及时发现金天地木材加工厂不具备生产条件非法组织生产，对此起事故的发生负有直接管理责任，依据《中华人民共和国国家监察法》第四十五条第(一)项，并参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项的规定，建议给予薛*诫勉谈话。

7.六安市叶集区市场监督管理局，对特种设备的安全监督管理不力，组织开展燃煤锅炉专项整治不到位，不彻底。对事故的发生应负重要的管理责任。建议责令其向叶集区人民政府作出深刻书面检查。

8.史河街道办事处，属地安全监管工作督促指导不力，未能及时发现制止金天地木材加工厂使用应当淘汰的危及生产安全的燃煤锅炉。对事故的发生应负属地管理责任。建议责令其向叶集区人民政府作出深刻书面检查。

五、事故防范和整改措施

针对该起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，严格落实政府属地管理责任和部门监管责任，有效防范类似事故发生，提出以下防范措施和建议：

（一）切实强化地方政府的安全监管责任

认真落实政府属地监管责任，不断强化和创新特种设备安全监管措施，综合运用法律、经济和行政手段，不断增强安全生产保障能力。乡镇人民政府和街道办事处、开发区安监机构应当加强特种设备安全管理工作，将特种设备安全纳入安全生产检查范围，协助上级人民政府有关部门依法履行特种设备安全监督管理职责。

（二）切实落实部门特种设备安全监管责任

坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，认真落实部门主管、监管责任。区市场监督管理局要加强对特种设备的生产、经营、使用、检测、检验等环节的监督检查，及时发现存在的问题，严格落实监管责任，严厉打击违法违规行为，对安全生产基础薄弱问题，要强化预防治本工作，提升本质安全水平。要立即开展特种设备安全专项整治，对在用锅炉全面排查建档，对未经检验或检验不合格的一律停止使用，切实做到执法检查到位、行政处罚到位、依法关停到位。

（三）切实加强特种设备安全宣传教育培训工作

区市场监督管理局加强对特种设备有关法律法规的宣传力度，增强群众的安全意识，强化特种设备管理人员和作业人员的监督检查和管理，未取得特种设备作业人员资格的不得上岗作业。加大对特种设备监管人员的培训力度，提高监管人员业务素质。