1、事故经过：
故障前机组运行方式：2008年7月21日09时， #4机组负荷494MW，41、42、43、44、45五台磨煤机运行，41、42给水泵运行，双套引、送、一次风机运行，机组处于AGC控制方式，总煤量257吨。
故障现象：09时27分，41一次风机电机油站出口油压突降，备用油泵联启，41一次风机仍因油压开关失压而掉闸，一次风机RB逻辑动作程序正常：锅炉主控切至手动以180MW/min的速率强制降至330MW，45磨煤机紧停保护掉闸，延时2秒后44磨煤机紧停保护掉闸，AB层油枪自动投入指令发出（油枪进到位后再进点火枪，然后打火，全部进到位时间约6秒左右）；在油阀还没有开启前，锅炉燃烧恶化，火检信号相继丧失,只有B2、B3、C4火检信号存在，满足全炉膛灭火条件（层无火4取2，各层均无火达到全炉膛无火条件）， 锅炉即发“全炉膛无火焰”保护掉闸，汽机跳闸，发电机解列。
就地检查发现41一次风机电机油站油压开关取样管与母管的接头喷油，停止油站运行。
2、事故原因：
油站压力开关取样点是通过丝扣连接方式用直径约为6mm的表管连接在供油压力母管上的。该丝扣接头有可能在出厂时未安装好或在运输过程中发生松动，导致虚接，由于其位置靠近油站后部，在安装及巡检过程中，由于工作不细致，均未能发现这一设备隐患，因此在长时间的油管振动及油压波动作用下，丝扣接头突然错位崩开，导致压力开关供油管突然失压，从而引发油压低I、II值信号，一次风机主电机跳闸。
设备管理人员对设备重要性认识不够，致使巡检工作不到位，没有把油系统重要管道接头作为检查重点，加之维护单位巡回检查经验欠缺，这也说明我们专业设备管理方面存在漏洞，技术培训、监督均不到位。
09时27分44秒，41一次风机掉闸后，由于磨煤机一次风母管压力由11KPa大幅降低至4.78KPa（RB试验时为4.88KPa），且由于45磨煤机在自动切除后热风关断门关闭时间较长约为25秒（较调试期间试验结果明显增加10秒左右），并且磨煤机出口气动快速关断门关断时间也较长约20秒（正常应在5秒内快速关闭），再加上煤质差、煤粉管道阻力大，因此一次风压不能及时恢复，造成一次风速大幅降低、入炉煤瞬时大量减少，燃烧器火检信号相继丧失，致使一次风机RB不成功，没能稳住锅炉燃烧。
做为制粉系统的一个重要安全保护装置，磨煤机出口气动快速关断门能否快速关闭是决定一次风机RB能否成功的主要因素，同时也会对锅炉的安全运行产生重要影响，这充分暴露了在基建和调试期间，没有认真把好质量关，也没能充分认识到磨煤机出口气动快速关断门的重要性，反应了专业技术人员技术水平的欠缺。
3、防范措施：
（1）强化设备管理部专责岗位责任制、明确职责、严格考核，尽快弥补管理上的空白区域。
（2）加强对外委维护单位人员的业务管理和技术培训工作，提高巡检质量，不留巡检死角，当前管理人员应重点监督巡检质量。（由设备管理部马更生负责于7月28日前进一步完善巡检路线和巡检内容、质量标准，并组织维护人员进行培训考试）；
（3）对油系统等重要设备连接部件进行定期检查，发现问题及时处理。
（4）初步检查制粉系统气动门关闭时间不合格原因是气源不足，已联系厂家及设计人员商讨技改方案。
（5）定期检查试验气动门，发现异常及时处理。
（6）进一步完善一次风机RB逻辑，防止出现单台一次风机掉闸锅炉灭火后，在MFT没有发出前油枪投入，引发锅炉爆燃。