一、事故经过
某厂2008年 4月7日08：03：04 #1炉C磨跳闸，首出“煤层火检无火”，速点B、E层油枪，减负荷， 08：03：45 B磨跳闸； 08：04：13 D磨跳闸； 08：04：34 E磨跳闸，（约1分钟30秒内B磨、D磨、E磨相继跳闸），四台磨组跳闸首出均为“煤层火检无火”，此时汽包水位迅速下降，运行值班员增加A、B汽泵转速，同时启动电泵向锅炉补水，给水流量从703T/H增加至973T/H。汽包水位降至—156mm开始回升，立即降低电泵转速，关闭锅炉上水门，此时汽包水位已升至+125mm，发现汽包事故放水二次门联开，事故放水一次门DCS显示黄色，发“跳闸”信号。就地检查事故放水一次门未打开，08：06：29  汽包水位上升至280 mm时，＃1炉MFT动作，首出“汽包水位高高”，横向保护动作联跳汽轮机，发电机逆功率保护动作#1发电机解列。08：22＃1机组点火启动。09：32 #1机组并网，11：07撤完所有油枪，＃1机组负荷260MW。
二、事故原因及暴露问题
1、趋势追忆， #1机组负荷215MW，总煤量稳定在115T/H左右，08：03：04 C磨跳闸，首出“煤层火检无火”（ C1、C2煤火检同时消失，现场检查C1、C2煤火检探头有轻微积灰现象），C磨跳闸后，总煤量由115 T/H降低至84 T/H，风量指令下降，送风动叶回关6.0%，引风机挡板回关18%，引起炉膛压力发生波动（最低-216Pa，最高168 Pa），二次风母管压力由1.8KPa瞬间最低降低至1.1KPa 。08：03：45 B层二次风压由1.6KPa降低至1KPa ，造成B磨燃烧不稳定，因丧失煤火检而跳闸， B、C磨跳闸后，机组负荷较低，且D、E磨位于上排，致使锅炉燃烧进一步恶化。08：04：13 D、E 磨组相继跳闸，首出均为“煤层火检无火”，运行人员及时增点油枪（MFT动作前，炉膛共投入13支油枪），避免了黑炉膛事故的发生。
2、#1机组负荷218 MW时，给水流量703T/H，蒸汽流量676 T/H，四磨组全部跳闸后，锅炉主燃料迅速减少，蒸发量急剧下降，主蒸汽压力迅速下降，汽包形成虚假水位，运行人员对汽包水位不能正确判断，对给水泵出力调整不及时，同时运行人员又启动电动给水泵运行，致使给水流量突然增大（约2分30秒内给水流量从710T/H迅速上升至973T/H，此时蒸汽流量465 T/H），给水流量与主蒸汽流量不相匹配，造成汽包水位迅速满水。
3、汽包水位上升至+125 mm时，汽包事故放水二次门联开，一次门未联开（DCS显示事故放水一次门故障），同时运行人员未及时调整给水流量，综合两方面因素，加剧了汽包水位上升速度，致使汽包水位在约1分20秒内水位由-156mm上升至+280 mm，致使发生#炉MFT动作、#1机组解列事故。
4、事故处理中，运行人员处理事故时组织、协调不力，处理事故过于慌张，造成事故扩大。
三、事故防范和整改措施
1、电控部定期做好磨组煤火检的检查和维护。
2、加强运行人员技术培训，积极进行事故预想和事故演习，提高整体事故处理能力。
3、建议机组在低负荷运行期间优化磨组运行方式，保持低负荷时燃烧相对集中，保证燃烧稳定。