电弧将两名操作人员严重烧伤,经抢救无效,两人死亡

作者:安全管理网 来源:安全管理网 点击:  评论: 更新日期:2017年12月08日

事件经过:#4机组D级检修,#02启备变接带6KVⅣA段母线运行,6KVⅣB段母线检修清扫。14日22时,电气检修配电班6KVⅣB段母线清扫工作结束,压回工作票。14日22:10,当值单元长闫耀、#4机主值刘全交代副值田宇军、巡操员郝润旺进行6KVⅣB段由检修转冷备操作,由郝润旺填写操作票,监护人田宇军、单元长闫耀、值长曹卫东在操作票上审核签名,并于14日22:50持票开始操作,在拉出64B开关间隔接地小车时,开关柜钥匙拨不出,联系电气检修人员进行处理,23:50 64B间隔D3接地小车钥匙处理好。15日00:15副值田宇军、监护巡操郝润旺持操作票再次进行6KVⅣB段由检修转冷备的操作。15日0:41,#02启备变140开关、604A开关跳闸,110KV系统母联130开关跳闸, #02启备变保护屏 “6KVⅣB段母线复合电压过流保护、限时速断保护”、“02#启备变复合电压过流保护”保护动作信号发出,随即巡操员郝润旺被电弧烧伤衣服着火冲进集控室,告知田宇军也被烧伤,运行人员紧急赶至机6.3米时与已跑出6KVⅣ段配电室的田宇军相遇,值长当即联系救护车辆和医务人员,同时汇报生产值班领导、厂领导,随即护送郝润旺、田宇军前往驻太原中国人民解放军第264医院,医院当即全力以赴,指派最好的专家和医护人员进行救治,经检查郝润旺总烧伤面积95%,深二度至三度65%,浅二度30%;田宇军总烧伤面积95%,二度15%,三度80%。10月19日11:30田宇军伤情恶化,抢救无效死亡。10月24日7时郝润旺转院至北京304医院,11月1日7:30郝润旺伤情恶化,抢救无效死亡。
原因分析:事故现场检查情况:6KVⅣB段604B(6KVⅣB段备用电源)开关后柜下柜门被打开放置在地上,柜内母线连接处绝缘护套被拆下,柜内两处钢板被电弧烧熔,604B后下柜内、后部墙上漆黑,相邻64B(6KVⅣB段工作电源)开关柜、6410转接柜后柜窥视镜被烧熔,柜门发黑,现场遗留扳手、摇表,摇表上下结合处爆开,604B后柜下柜门上防误闭锁装置一颗螺丝被拧下,另一颗螺丝拧松,锁孔片脱开,同时现场遗留有被烧损的对讲机、手机等物。根据事故现场可基本判定:田宇军、郝润旺二人在拉开6KVⅣB段工作电源64B间隔封装的接地小车后走至柜后,本应在64B后柜上柜处测量绝缘,却误走至相邻的6KVⅣB段备用电源604B开关后柜打开下柜门,打604B开关后柜下柜门时,在拧开下柜门两边6条螺丝的同时将下柜门上防误闭锁装置一颗螺丝拧下,另一颗螺丝拧松,致使防误闭锁锁孔片脱开,防误闭锁装置失效。在打开后柜的下柜门后接着打开母线连接处绝缘护套,未用验电器检查柜内是否带电,就直接开始测量绝缘,造成短路放电,电弧将2人面部、颈部、手臂灼伤,同时将衣服引燃,由于自救不及时造成了身体其他部位烧伤。
暴露问题:(1)、各级领导安全责任制执行的不到位;(2)、日常安全管理存在漏洞;(3)、运行管理方面存在差距;(4)、运行二分场人员专业技术水平较低;
防止对策:(1)、全力抓好各级领导安全责任的层层落实;(2)、深刻吸取此次事故教训,并举一反三抓好全过程的安全管理(3)、切实抓好安全及生产培训工作;(4)、调整运行二分场领导班子。
 

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