事件经过：当时运行方式为＃1、2机组满负荷运行（600MW）;#1机组循环水泵A、B运行；＃2机组循环水泵B运行，循环水泵A再循环运行方式运行，其出口液压蝶阀消缺；＃1、2机组循环水联络门开40％（按照电厂制定的循环水系统三台泵运行方式下反事故措施要求）。7月21日21：14，运行监盘人员＃2机循环水压突然急剧下降，＃2机A循泵出口门变黄色；循泵值班员就地检查发现该泵出口门已关到20％，出口门液压蝶阀油缸漏油严重，逐渐全关。当值运行人员按照《循环水系统反事故措施》要求，将＃1、2机组循环水母管联络门开40秒；停A循泵出口门控制电源及油泵电源，停A循泵。7月22日14：45，检修部汽机班林某向值长报告，＃2机组A循环水泵出口液压蝶阀漏油缺陷已处理好，做阀门开关试验，检查出口液压蝶阀油缸漏油情况。为防止在＃2机组A循环水泵出口门开启时，造成循环水母管倒流，要求启动＃2机A循环水泵，再循环运行。值长同意上述安全措施，并布置运行人员执行。7月22日15：42，机组单元集控室＃2机A循环水泵跳闸报警，CRT监视器显示＃2机组A循环水泵出口液压蝶阀控制电源失电状态。运行人员立即按照《循环水系统反事故措施》要求，＃1机组值班员立即关闭＃1、2机组循环水母管联络门，确保＃1机组正常运行；＃2机组人员远方操作，关＃2机组A循环水泵出口液压蝶阀，不成功，立即通知循环水泵房值班员就地关闭；同时，＃2机组值班员，快速减负荷。15：44，因＃2机凝汽器循环水压力急剧下降，机组低真空保护动作跳闸。7月22日17：31，＃2机组重新并网运行。原因分析：＃2机组DCS计算机事故记录：＃2机组低真空保护动作跳闸；＃2机组A循环水泵出口液压蝶阀控制电源失电保护动作。循环水泵出口液压蝶阀控制电源失电保护：由循环水泵出口液压蝶阀全开和全关限位开关的信号反馈至DCS扩展继电器K4和K5同时失电时，延时启动跳循环水泵。DCS扩展继电器K4失电原因：当时2A循环水泵出口液压蝶阀在全开位置运行方式，其行程开关SQ1常闭接点断开，使全开信号反馈继电器K4继电器处于正常失电状态。DCS扩展继电器K5失电原因：在循环水泵正常运行方式，其出口门全开其行程开关SQ2常闭接点闭合，通过控制电缆经过循泵房配电室PT30配电柜（LS06R03/02）端子排上3号端子转接到主厂房集控室YKTC联锁柜向DCS扩展继电器K5供电。经现场检查发现：在循泵房配电室PT30配电柜（LS06R03/02）端子排上3号端子松动，造成DCS扩展继电器K5供电回路开路，使得K5继电器处于故障失电状态。2A循环水泵跳闸后，造成循环水倒流，引发＃2机组循环水母管压力急剧下降，#2机凝汽器真空下降，机组跳闸。
暴露问题：（1）对俄供PT30配电柜上端子腐蚀、松动检查不到位，暴露检修人员定期巡检工作质量不高。（2）循环水泵出口液压蝶阀控制电源设置失电保护是否合理，有待进一步论证。（3）循环水泵出口门控制回路电缆（2000多米）因长距离，电缆布置不规范，存在感应电压比较高的安全隐患。
防止对策：1、运行部和检修部制定《机组运行期间循泵出口门故障处理安全技术措施》专项保证措施，并严格执行；2、策划部牵头组织对循环水系统进行全面运行状态诊断，进行危险点分析，发现事故隐患，制定有针对性整改措施，如电缆问题、失电保护配置问题等。要编制标准工作票；3、组织运行、检修人员循环水泵及阀门控制技术培训，特别是DCS控制与外委设备接口部门的学习掌握；4、对威胁机组安全的设备缺陷，部门专业技术人员要到现场，及时组织和指导消缺工作，制定切实可行的安全措施和技术方案；5、加强各级人员的安全教育，提高安全风险意识，要认真执行“五同时”要求，在布置工作时，交代安全措施。