事件经过：5月26日中班，#1机协调控制方式，1B、1C、1D制粉系统运行，总煤量为73 t/h ，23:15′21″ 降负荷至173MW，运行人员手动停运1B制粉系统的给煤机，1C、1D给煤机煤量自动方式下分别从25 t/h、24 t/h 上升至35 t/h、 34 t/h ，23:19 发现1C磨煤机出现剧烈振动，23:21负荷降至162MW，总煤量67t/h，运行机长将1C给煤机的煤量控制切手动降至19 t/h（振动消失），同时增加1D给煤机的煤量至38 t/h，此时总煤量降至57 t/h。23:21′25 ″运行人员重新启动1B磨煤机暖磨，23:22′33″投入#1重油枪，但投不成功，由于燃料量减少使负荷、主汽压开始下降。23:28′48″投入#2重油枪运行，因燃烧工况变化大，负荷和汽包水位出现较大幅度的波动，至23:29′58″负荷降至120MW，1A/1B汽动给水泵再循环门因流量低相继开启，23:30′07″运行人员将1B、1A汽动给水泵转速控制由“自动”切“手动”控制。23:30′31″机组负荷130MW，汽包水位－7mm，运行人员再次投入1B制粉系统运行，总煤量升至84 t/h。23:31′01″ 因汽包水位设定值与实际值偏差大于120mm，自动联锁将1A、1B汽动给水泵油压控制由“自动”切为“手动”方式。23:31′05″退出#2重油枪运行。23:31′35″汽包水位第一次升至+300mm，经运行人员的手动调整，23:32′06″汽包水位从+300mm开绐大幅度下降，至23:33′14″最低降至-202mm后又开始上升，23:33′29″ 手动停运1D制粉系统。23:36′46″汽包水位第二次升至+300mm，10秒后开始下降，23:38′10″当汽包水位降至+50mm时再次开始上升， 23:38′55″汽包水位第三次升至+300mm，虽经运行人员利用油压控制方式快速降低给水流量，但汽包水位仍维持在+300mm，延时60秒汽包水位高保护动作，锅炉MFT动作，23:39′59″发电机解列。值长立即汇报省调调度员#1机组跳闸，现可启动并网运行，23:45 省调令：因系统总负荷低,待27日白班再开机，转入备用。27日7:02省调令#1机组开机运行，07:55锅炉点火，09:48主汽机冲转，10:09′07″ 发电机并网。
暴露问题：①运行人员对机组低负荷时给水调节特性认识不足，手动调节汽包水位能力差，对给水转速控制和油压控制关系熟悉不够；②在处理磨煤机振动过程中运行人员对燃料量、负荷、重油枪的投入控制协调不够，产生燃料量与负荷严重不匹配，造成汽包水位大幅波动；③在事故处理过程中运行人员缺少统一指挥，相互配合；④油枪的可靠性差，在事故处理时多个油枪动作不正常；⑤1A汽动给水泵油压控制在手动调节过程中，出现吸入流量为零的非正常情况，增加了手动调节汽包水位的难度。
防止对策：①运行部应加大培训力度，利用仿真机进行磨煤机切换操作、投退重油枪、给水泵给水切手动控制操作的演练，提高运行人员对异常工况处理的能力；②运行部应培养运行人员操作时互相配合、协调意识，以做到发生异常时，通过统一指挥保证机组安全运行；③策划部牵头负责解决磨煤机振动和油枪可靠性低的问题，如采取防油枪堵塞、定期清理油箱、油质化验等措施；④检修部负责进一步优化汽包水位的控制逻辑，同时提高低负荷汽包水位的自动调节品质；⑤检修部负责优化一期给水操作站界面，在给水泵油压控制切“手动”后，闭锁转速“手动”调节功能，以避免运行人员误以为是有效操作；⑥策划部牵头负责分析1A汽动给水泵油压控制在手动方式下流量控制不正常的相关运行数据，从中找出原因，制定防范对策。