1、事件经过
（1）5月31日23:00时，小锅炉一次点火成功，正常运行。
（2）6月1日6:48时，小锅炉跳炉，监控盘上未出现任何报警信号，值班员翻查触摸屏故障历史记录，显示6时48分出现“水位过低”故障信息，就地检查水位计显示水位在正常范围，且盘面并未出现“水位过低”灯光报警。值班员对炉头燃油回路进行了冲洗，并进行了多次点火启动均不成功。
（3）7:17时，＃1机重油温度低快切轻油运行。
（4）7:30时，供热部专工到场，对点火器进行了检查，经现场试验发现点火器点火时火花强度很弱且不连续，于是对点火器点火电极位置进行了调整并对点火电极放电部位进行了清洁，清洗后在炉膛外部对点火器通气点火试验正常，但装回炉膛程序启动多次仍然点火失败，随后又对火焰检测器、油路、气路等部件进行了检查，并反复多次启动点火均不成功。
（5）8:50时，＃1机预选90MW；9:34时，＃1机解列；9:33时，＃2机解列。
（6）经多次点火过程观察，判断小锅炉点火失败的原因可能为煤气点火时助燃风量过大，将火焰吹熄。12:00时，对复合调节器1、2挡风门进行了调整，12:30时小锅炉启动点火成功。
（7）13:40时，＃1机重新并网。本次故障历时4.1小时，损失电量60万度。
（8）6月2日14时，对小锅炉进行启动点火试验，启动两次均不成功，再次调整风门后启动点火两次仍不成功，联系热控部到现场协助处理，仍然不能点火，小锅炉故障退出备用。厂家6月6日派人处理，目前小锅炉已恢复正常备用状态。
2、原因分析
（1）经检查“水位过低”信号由水位控制器分两路发出，一路给到控制盘灯光报警、一路给到PLC发停炉信号并做故障信息，本次故障就地确认水位正常，小锅炉跳炉原因为水位控制器至PLC的回路保护误动造成。
（2）小锅炉点火失败原因尚不明确，有待小锅炉厂家检查处理。
（3）小锅炉跳炉是造成＃1机被迫停运的直接原因。
（4）故障当日运行方式特殊：＃3机和＃10机停机进行气转油的工作，不能往重油车间供汽；对外供热母管爆管正在检修，＃7机通过对外供热母管往重油车间供汽的方式也不能实施；重油车间汽源只能由小锅炉提供，无备用汽源。特殊的运行方式是造成＃1机被迫停运的重要原因。
3、暴露问题
（1）从目前供热部对小锅炉的定期维护工作看，除了每日一次的巡检和每周一次的点火试验外，基本没有其它定期维护和保养的项目，反映出供热部对小锅炉的维护保养工作不重视。
（2）本次故障造成＃1机中断重油运行2.21小时，共记多消耗轻油62.78吨，并最终造成电厂对外输送负荷的中断。机组长时间烧轻油运行，运行部没有及时将跟进的情况向上级领导汇报，反映出运行部对机组经济运行的不敏感和对信息通报的结果重视程度不足。
（3）安技部做为电厂生产管理职能部门，在事发后未能组织并制定有效地措施，积极部署设备和机组抢修方案，协调各部门做好应急处理工作，对机组未能尽快恢复发电负有生产管理责任。
（4）本次全厂停机事件很重要一个原因是运行方式非常薄弱的问题，该运行方式执行时，运行部及安技部没有对该特殊的运行方式引起足够重视，没有发现该运行方式存在的薄弱环节，并没能及时有效地制定相关的反措。
4、防范措施
（1）供热部派专人跟踪厂家处理小锅炉故障的情况，在小锅炉本次检修后提供正式的检查和维修报告。
（2）供热部对小锅炉的定期维护保养措施进行细化，按“六定”原则制定小锅炉定期维护保养周期表，6月30日前完成，安技部将定期跟踪执行情况并列入部门月度考核。
（3）运行部在影响安全或经济运行的重要故障信息通报时，必须采用电话联络的方式通知相关人员。
（4）特殊运行方式必须由运行部提出，经安技部制定或审核通过相应的防范措施，并以技术通知形式或其它可靠的联系方式通知各部门，按照先前制定的防范措施要求，逐项落实到位。