由于高速喷出的汽水混合物的作用，断裂口上方的管段受到冲击，导致一段约3米长的管子在顶棚穿墙处折断掉落，此时大量饱和汽水混合物从上下断口喷出(图2至图4)，饱和水迅速汽化膨胀，充满整个炉膛空间。部分汽水混合物通过后烟道排出，大部分汽水混合物向下通过排渣通道，并从排渣机及检修门排出，造成现场检修人员受伤。

    该焚烧炉的设计资料中没有明确前隔墙上水冷壁管防腐监督要求，厂方对该部件腐蚀的严重程度和危害程度认识不足，监督防范措 施不够完善，落实不够到位。

    2．管理制度存在漏洞

    厂方有相关运行制度、锅炉运行事故处理预案及检修方案等，根据相关人员的调查笔录和2009年度的相关维修记录情况，该公司在管理制度执行上存在一定的漏洞。

     (1)针对爆管的原因分析和采取的安全防护措施不够到位。2009年1#焚烧炉共发生过4次爆管现象，厂方虽曾针对爆管原因召开内部会议讨论，并请市有色金属研究院作金属分析，但未按事故处理“四不放过”的原则认真查找原因，采取有效的预防措施，只采取更换管子的方法进行处理，造成设备存在安全隐患。厂方在1#焚烧炉处于运行状态下，对2#焚烧炉进行检修而未采取有效的安全隔离防护措施，当l#焚烧炉突发爆管时高温汽水混合物向外冲出，对正在排渣车间检修的人员造成伤害。由此可见，厂方对爆管方面可能产生的伤害缺乏足够的安全意识和防范措施，这是造成此次事故的间接原因。

    (2)2009年四次更换管子维修中，维修施工单位未向质监部门办理维修告知手续(施工单位另行处理)，未经有资质的检测单位监督检验合格，厂方虽对爆管的原因进行排查，但在消除安全隐患方面不够彻底，在四次更换承压管子后未经监督检验，并将未经维修监检的锅炉投入使用，存在不安全因素。违反了《特种设备安全监察条例》的相关规定。

    【防范对策】

    善后处理与预防措施

    为了有效预防同类事故再次发生，做好善后处理，质监部门认为，厂方应及时对1#、2#锅炉进行全面的安全评估，按法律法规相关程序维修合格后方可投人运营，并按有关规定做好事故善后赔偿工作。

    在制度上，由于焚烧炉的工作特点，垃圾燃料成分复杂，厂方应对受热面腐蚀严重部位建立健全定期的监督检查制度，并由专人负责落实，做到对隐患早发现早处理，有效遏制爆管事故发生。另外，厂方应对焚烧炉易腐蚀受热面管子采取有效防腐措施，焚烧炉运行和检修时也应做好相应有效安全防护隔离等措施。厂方应在科研上加大投入，积极开展焚烧炉腐蚀机理和特点的研究，并结合所属地区垃圾的特点，不断改进工艺，加强管理，确保安全运行。