事故间接原因

　　1）9月11日19：50通知化验分析，20：20拿出分析结果报告，21：25操作工进行点火确认，21：45点火闪爆。从取样化验分析到点火，时间跨度约两个小时，而规程上没有对取样分析到点火的时间间隔做出明确的要求。

　　2）由于作业人员在点燃火把时，火把燃烧不好，延长了点火时间，致使速断阀打开后，因炉前阀泄漏，造成炉膛内形成爆炸性气体，点火时闪爆。所以规程上存在漏洞、不完善是造成事故的间接原因。

　　3）此外，H-2炉是辅助备用设备，只有在开工时，为提升系统温度才暂时投用。由于二化肥自2001年大修后连续运行至今，因此该设备已停用两年时间。化肥厂在本次开工过程中没有特别要求车间对其进行全面的检查，作业人员也只对各阀的状态进行了确认，但未能及时发现根部阀没有关严的问题，从而为此次开工留下了隐患。因此对停用备用设备的管理不到位也是造成本次事故的间接原因。

　　三、预防措施

　　1、要对此次事故给与高度的重视，要将事故通报作为班组学习的重要内容组织员工进行学习讨论，深刻吸取事故教训，同时要进一步完善操作规程，对停用备用设备进行一次全面检查，保证备用设备的完好，防止同类事故的发生。

　　2、要抓好事故预案的演练工作，提高员工在事故状态下的应急处理能力。要加强对新员工、外来实习、学习人员等的培训和教育，将实习或学习过程中存在的危险以及紧急情况下的应急措施作为培训的重要内容，同时，要加强生产现场管理，严禁非生产人员在生产装置（区域）活动。

　　3、对于风险评价工作要继续深入，作业前必须进行认真的风险评价，防范措施要真正体现在作业程序中。

　　4、要进一步加强员工对岗位职责的学习和掌握，严格履行本岗位的职责，杜绝职责错位的现象出现。

　　5、对国外引进的设备和技术需进一步理解、消化、吸收，领会设计意图，完善操作规程，同时必须注意国外的设计必须达到国内的设计和操作要求。

　　6、对长期备用停用设备在重新投入使用前必须要进行全面检查，确保其达到安全条件，同时要对员工进行相应的培训，重新认识球阀在系统使用中的特点。

　　7、车间技术人员代替操作人员进行操作。技术人员职责错位是乌石化公司今后管理上必须吸取的一个重要教训。

　　8、作业时，现场还有两名非本岗位学习的新职工。新职工对作业的风险不清楚，职工没有避险的意识和经验，如一旦发生事故，有可能造成事故的扩大。加强对新职工在岗位系统操作学习中的安全教育培训，提高新职工的安全意识，防止事故扩大，是乌石化公司应该吸取的一个教训。