1、起重机选型错误

根据AQ2001-2004《炼钢安全规程》第8.4.4条的规定，吊运重罐铁水、钢水或液渣，应使用带有固定龙门钩的铸造起重机。铸造起重机的主起升机构为双驱动力系统，且每套驱动系统有两套制动装置，当一套驱动系统出现故障时，另一套系统可完成一个工作循环。铸造起重机一般有4根起升钢丝绳，当任一根钢丝绳断裂时，能将钢水包安全放下，具安全可靠性要明显高于通用起重机。而事故起重机却是安全可靠性等级较低的通用桥式起重机。

2、检测检验机构未正确履行职责

铁岭市特种设备监督检验所的检验人员在炼钢车间主厂房内，按照通用桥式起重机的检验标准，对用于提升钢水包的事故起重机进行了检验，且在图纸资料不全的情况下，仅用一个多小时就完成了全部检测检验工作，并出具检验合格的报告，导致事故起重机在运行条件不符合的情况下运行。

3、制造厂家茶许可范围生产

事故起重机由开原市起重机器修造厂生产，该厂经国家质量监督检验检疫总局核准的资质为生产20t及以下通用桥式起重机，不具备生产80/20t通用桥式起重机的资质；事故起重机电气系统设计有缺陷；未同事故单位提供相关技术资料，造成设备运行、维护缺乏依据。

4、事故单位建设项目设计不规范

事故单位炼钢项目不仅土建厂房委托吉林冶金设计院设计，其余部分均无正规设计，无法正确进行设备选型：在土建厂房设计委托中提供的依据不正确，如委托资料为50t吊车，实际建设采用80t吊车。

5、起重机司机缺乏处理突发事件的能力

起重机司机缺乏必要的岗位培训和职业技能训练，对起重机的基本性能缺乏了解，未掌握紧急情况下的处置手段和程序，致使其在发现钢水包的下降速度异常时，将主令控制器回零，未切断起重机电源。

6、设备日常维护不善

事故单位在没有起重机相关图纸、资料的情况下，由维护工凭经验进行日常设备维护，维护内容和要求均不能满足设备正常运行的需要。如制动器制动衬垫磨损严重，未及时更换；制动器电磁铁拉杆行程不足，未及时调整；制动轮表面磨损严重；主钩卷筒上的钢丝绳绳头固定压板严重松动；控制屏积尘严重，触点锈蚀，等等。

7、机构不健全，管理混乱

事故单位未按照《安全生产法》的要求，设置专门的安全管理机构和配备专职安全管理人员。管理制度不健全，现场管理混乱，员工培训不力，起重机司机无证上岗现象严重，员工安全意识薄弱，缺乏处理突发事件的能力。

8、生产组织不合理，关键岗位工作实践过长

炼钢车间采用三班两倒工作制，每班工作时间为12小时，时间过长。

1、要进一步加强和规范特种设备的设计、制造、安装、使用和检测检验工作，确保特种设备安全可靠运行。

2、冶金企业要重点加强对起重机等关键设备、设施的日常维护与保养，健全维护保养制度，完善维护保养记录，防止设备、设施带病运行。

3、冶金企业要针对冶金生产工艺链长，高温高压、有毒有害因素多的特点，认真开展危险辨识工作，对重大危险源进行登记建档、坚强监控。

4、冶金企业新建、改建和扩建工程项目要符合国家相关产业政策，建设项目要委托有资质的设计单位进行正规设计，切实把好工艺设计和设备选型关，提高企业本质安全程度。

5、冶金企业要建立健全安全生产责任制和安全管理制度，加强安全管理机构建设和人员培训，加强作业现场的安全管理。