当司机把手柄打到下降6档，开始下行作业时，由于上升接触器中与下降接触器联锁的常闭辅助触点锈蚀断开，下降接触器不能被接通，电动机失电，制动器仍通电打开，总重达60t的钢水包失去控制，迅速下坠。当司机发现钢水包下降异常时，将主令控制器打回零位，但由于此时下降速度过快，制动力矩不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠。

钢水包快速垂直坠落，包底东南侧边缘撞击到浇注台车西侧横梁西北角，向西偏北方向倾覆，擦碰了台车行走电动机及台车地面钢轨，最后倾倒在地面。这与事故现场的浇注台车西侧横梁和钢水包包底撞痕相吻合。

钢水包坠落倒地后，由于惯性作用，卷筒仍然沿下放方向转动，直至钢丝绳全部放净，造成钢丝绳在压板处形成一定的角度，并对压板产生向外的拉力，导致固定螺栓变形，压板折断和脱落，钢丝绳产生弯折变形并脱落。

1、电气控制系统故障及设计缺陷导致钢水包失控下坠。

起重机电气控制系统在运行过程中，由于下降接触器控制回路的

一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，上升、下降接触器均失电，电动机电源被切断，失去电磁转矩，而制动器接触器仍在闭合状态，制动器不抱闸。

起升控制屏的线路存在制动器接触器线圈有自保回路的重大缺陷，当上升接触器或者下降接触器接通后，制动器接触器闭合并自保，不再受上述三接触器的控制，制动器仍维持打开状态，不能自动抱闸，钢水包在自身重力作用下，以失控状态快速下坠。

2、制动器制动力矩不足未能有效阻止钢水包下坠

当主令控制器回零后，由于两台制动器的制动衬垫磨损严重，制动轮表面均有不同程度的磨损，并有明显沟痕，事故单位未对其进行及时更换和调整，致使制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠。

3、班前会地点选择错误导致重大人员伤亡

据调查，班前会地点原本是由立柱和VD真空炉平台构成的开放空间，2006年11月在各立柱间砌起砖墙，形成房间，用作临时堆放杂物的工具间。该工具间离铸锭坑仅7.0m、长期处于高温岗谁危险范围内，没有供人员紧急撤离的通道和出口。北面窗户又被墙外的多个铁柜挡住。2007年春节后，各工段逐渐将此工具间作为班前会地点。钢水包倾覆后，正在工具间内开班前会的人员无法及时撤离，导致重大人员伤亡。