(1)事故经过

2004年3月2日井筒施工到底,9日开始拆除井内管路并提升吊盘,11日8时,由于井筒上部铁质风筒弯头影响吊盘上提,于是将铁弯头割破,致使整个井筒无法进行正常通风,并且之后一直未安排予以恢复。

16日8时班,在现场井口外围工作的人员有:机加班7人、除锈刷漆班9人、缠绳班9人,另有11人在井架上改装天轮平台9时50分左右,完成井架天轮平台改造后,杨某、吴某、潘某、贾某4人下到离地面15m高的翻矸台准备切割横梁,刘某、尹某2位电工在翻矸台接照明灯,张某带领其余人员回到地面。约10时30分,杨某开始切割横梁,气割产生的熔渣穿过铺盖在井口的钢管缝隙落入井下,引起井筒内积聚的高浓度瓦斯发生爆炸,气浪掀起井口的钢管及井架上的部分铁护板,此时井架上的吴某、潘某、贾某、尹某4人分别抱住身边固定物件而幸免于难;杨某、刘某则被冲击波抛出井架平台,井筒附近的陈某、季某、黄某3人躲闪不及也被砸、被压,该5人被迅速送往医院,经医治无效先后死亡。

(2)事故原因分析

①直接原因

井筒停风以致瓦斯积聚超限,氧气切割井架二层平台横梁时,熔渣落入井下,导致井筒内部发生瓦斯爆炸。

②间接原因

186安全生产事故调查与案例分析

a.在矿建与安装工序的转换中,缺乏应有的安全技术措施,安全责任制不落实。

b.干部违章指挥,不讲科学,盲目安排生产。

c.工程接近后期,工人在国外施工长达两年,第一批20人已于3月12日回国,归家心切,工作积极性高,放松了安全警惕。

d.通风瓦斯管理工作不到位,管理制度不健全不落实。项目部未设专职瓦斯检查员,由跟班队长兼职,但均为无证上岗;瓦斯检查次数与地点、使用仪器种类均有不符合规程要求,并且也未建立和执行瓦斯日报制度;项目施工至今已近两年,仍未能掌握煤层瓦斯涌出量、通风机实际供风量等技术数据;地面设置的建井用通风机未设专职人员进行管理,并不按规定进行开、停操作,通风机无实际运行记录台账。该井筒在2003年4月16日爆破作业时曾发生过一次瓦斯燃烧事故,幸未伤及现场人员。但事故追查处理不彻底,制订的防范措施不力;

2004年3月11日8时班切割井口处铁质风简弯头没有事先制订技术措施,事后也没有组织恢复井筒通风工作,造成从11日8时班至16日事故发生时井筒长时间停风,是瓦斯积聚的主要原因。

e.机电管理工作存在严重漏洞。在安装准备期间未执行井口用火、金属切割和焊接作业请示、审批制度,部分金属切割和焊接作业人员不具备规定资格,在明知井筒长时间停风的情况下,违章指挥,组织安排杨某(已遇难)等人从事切割二层平台横梁作业,且未按规程要求采取安全防护技术措施,导致熔渣掉入井下引爆高浓度瓦斯发生事故。

f.无安全技术措施。未根据《煤矿安全规程》和《安装施工组织设计》组织编写安装作业规程与安全技术措施、未按规定进行全员安装培训,安排掘进工从事与安装有关的多项准备作业。

g.该项目安全生产组织管理松懈,安全生产责任制不落实。一是通风、瓦斯、机电三方面的安全管理不到位,存在相互扯皮现象;二是对跟班安全检查员未曾组织其进行专门培训学习,也未曾提出过明确的工作要求;三是安装准备期间管理缺位,主要负责人未行使全面管理职能。这是隐患得不到及时、彻底消除的主要原因。

h.重生产轻安全,安全意识不强。在井筒施工从掘进到安装的工程转换之时,项目部干部职工因长期在外急于回国,争时间抢进度,导致安全意识淡薄。

在没有制订任何安全技术措施的情况下违章指挥、违章操作现象严重项目部干部安全意识极其淡漠,以致失去了避免此次事故的多次机会。

i.各级管理部门对于国外项目的困难和特殊性认识不足、未能组织研究制订专门有效的安全管理办法。安全生产宣传教育和安全生产监督管理力度严重不够,措施不力,也是造成本起事故的原因之一。

(3)事故教训和防范措施

①要认真吸取这次重大瓦斯爆炸事故教训,提高认识,牢固树立安全责任重于泰山的观念,严格执行有关安全生产的法律法规。

②切实落实安全生产责任制,加强项目的安全生产管理。将各项安全技术措施落到实处;对各类隐患进行及时认真整改,加强现场管理;严格劳动组织,三个安装班要设立专职安监员跟班监督检查,并及时汇报当班安全状况,杜绝交叉作业和安全责任制不落实的现象发生;严格按作业规程进行作业。

③加强技术管理,坚持一工程一措施。严格按照《三大规程》编制安全技术措施,做好审批和贯彻,严格履行签字手续。特别要注重开、竣工和工程(队伍、人员)转换阶段的安全管理工作,重点环节必须有专职安全管理人员盯在施工现场。

④加强机电管理,落实机电管理责任制井口及井下“动火”要严格制订安全技术措施,并认真执行。

⑤加强通风、瓦斯管理。完善通风、瓦斯管理制度,定期监测瓦斯状况、准确填写瓦斯和通风报表、履行签字手续认真分析瓦斯活动规律,发现异常情况,及时进行分析做出准确的判断,采取积极的防范措施,杜绝事故的发生。

⑥加强职工安全教育和培训。一是把握职工的思想动态,正确处理工作热情与安全生产的关系,教育广大职工提高安全生产意识;二是加强作业规程措施的培训,要使每个作业人员做到应知应会,培训后要进行考核,合格后方可上岗。三是特种作业人员必须经专门的培训具备相应特种作业的安全技术知识,经安全技术理论考核和实际操作技能考核均合格取得特种作业操作资格证书,方可上岗作业。

⑦坚持隐患排查制度。以通风瓦斯、立井防坠、防水为重点,对可能造成重大事故的隐患必须坚持认真排查,制订切实可行的措施防止重大事故的发生。