(1)事故现场

2007年11月10日14时52分,湖南省某烟花爆竹生产企业37号褙皮车间发生爆炸,造成10人死亡,1人失踪,2人受伤,224m2的生产车间被毁。

该烟花爆竹生产企业的37号褙皮车间一共有东西方向联建的4间房屋,大小相同,室内均为长8m、宽7m,爆炸发生后,4间房屋全部被炸毁,只有东侧

残留剩余墙体。事故现场一共有10具尸体,其中1个操作工在西侧第一间房屋内,4个操作工位于该间房屋外偏东方向,这5具尸体大多被爆炸冲击波肢解,烧焦痕迹少;另有4个操作工全部被压在第二间房屋内,位置往东偏移,并且大多已烧焦;还有1个操作工在第三间房屋内。另外,爆炸产生的炽热气浪、砖瓦等抛射物使车间外2人受伤。

现场勘查发现,37号工房西侧第一间房屋地面有3个明显的炸坑,分别为1、2、3号炸坑。经测量,1号炸坑中心点距西墙4.0m,距南墙2.8m,炸坑面积2.2m×1.4m,深0.4m;2号炸坑中心点距西墙2.3m,距南墙3.9m,炸坑面积1.2m×1.0m,深0.16m;3号炸坑紧靠西墙,中心点距南墙3.13m,炸坑面积1.2m×0.7m,深0.1m

(2)原因分析

根据该企业有关人员描述,事发当日没有无关人员进入厂区,没有发现操作工心理异常,车间内仅有的照明设备是防爆灯,当时光线充足,且厂区已拉闸断电;调查人员在现场没有发现爆炸装置的零部件及其他可疑物品,现场提取的检材没有检出TNT(一种烈性炸药)及硝酸铵成分,尸检没有发现可疑尸体,可以排除人为破坏的可能性。事发当天,天气晴朗,不存在雷击的可能性。调查人员初步认定这起爆炸事故有可能是操作员违规操作引起的。

该烟花爆竹生产企业主要的产品是“组合烟花”。组合烟花生产线一般设有药物、装药、筑药、组装等生产区,按危险等级又可分为A级(含裸露药生产或组装)和C级(不含裸露药生产或组装生产工房,发生爆炸事故的37号褙皮车间由于没有设计防护屏障而且联建,只能作为C级生产工房使用。

事故发生后,调查人员询问车间主任、药物收发员和内筒收发员时,他们一致回答,事发当日车间内正在组装生产19发方型组合烟花(内筒型单筒规格为270mm×26mm)。但是从车间的第、二间工房内操作工无一生还的情况分析,爆炸产生的瞬间能量非常大,调查人员提取3个炸坑的检材进行检验后,推测出爆炸的药物种类有高氯酸钾、镁铝合金粉、树脂、硝酸钡、铝渣等,这些药物的感度(摩擦、撞击)高,如操作不当,很容易引爆,而且3号炸坑有大量黑火药,这与先前车间主任、药物收发员和内筒收发员所说的情况不符。

经过反复调查询问,车间主任终于承认当天在37号工房第一和第二间房屋内,有7个操作工在组装169发方型组合烟花,而另2个操作工在进行49发2寸“雪涛”组合烟花(单筒规格为210mm×60mm)的生产组装;第三间房屋内有一些半成品和包装纸箱,1个操作工在封箱;第四间房屋放有散装成品。

“雪涛”组合烟花由多发单个底部装有泥底的纸筒组合而成,纸筒与纸筒之间用胶固定并穿有引线,纸筒内有黑火药、内筒或药柱。其中,黑火药由硝酸钾、炭粉、硫黄组成;内筒装有亮珠和开包炸药,并用纸片等密封而成,亮珠和开包药粉处于封闭状态,与外界仅有引火线相通;药柱是含黏合剂的烟火药在机械作用下成型的有型物,药物外无任何包装,为裸露件,而事发当日生产的“雪涛”组合烟花需要使用银色药柱(一种发银色光,俗称“白光”的药柱),成分主要包括高氯酸钾、镁铝合金粉、树脂、硝酸钡、铝渣等,因此生产“雪涛”组合烟花的工序属于A级工序(装发射药、亮珠以及组装裸药效果件、药包等工序)。

这起爆炸事故究竟是怎么发生的呢?根据车间主任的叙述,37号车间当日,生产“雪涛”组合烟花的工艺过程是先外筒组盆,串引;然后装发射黑火药,装过火纸片;最后装内筒或药柱,盖纸片,封口。在这个工艺过程中,药物、半成品,尤其是裸露药物,遇到明火、电器火花、高温、摩擦、撞击、静电火花、冲击波等激发能量便可引起燃烧、爆炸。调查人员向药物收发员和内筒收发员调查证实,事故发生前几分钟,一个搬运工用板车拉着2袋银色药柱(约45kg)拖向37号车间第一间工房,不久后组合烟花生产线技术员看到一道白光,接着就听到巨大的爆炸声。

在37号车间北边与37号车间平行的30号工房西侧的第二间房屋屋顶上,调查人员发现了部分肢解的尸体,DNA鉴定结果显示,这是2号操作工的尸体残骸。根据尸体分布的位置、房屋倒塌的方向、炸坑上的覆盖物等情况,调查人员认定2号炸坑为第一炸点。那么2号炸坑处又是如何起爆的呢?调查人员根据调查判定,爆炸前位于2号炸坑处的操作工正准备进行装药柱作业,因为摩擦最终引爆了半成品银色药柱。

(3)管理原因

事发当时,第一、第二间房屋内除了有约45kg的银色药柱,还有未及时运走的其他含药半成品(已组装好的169发方型组合烟花等)160余kg由于车间内人员多、药物量大,引爆银色药柱的同时产生了殉爆(当炸药<主发药包>发生爆炸时,由于爆轰波的作用引起相隔一定距离的另一炸药<被发药包>爆炸的178安全生产事故调查与案例分析

现象),使事故中参与爆炸的药物量超过205kg同时引燃了第三、第四间房屋内的半成品、散装成品及可燃物,导致事故扩大。

尽管这起事故的导火线是1名操作工违规操作,但是回顾37号车间的生产情况,不难发现,其中早已存在巨大的隐患。37号车间的设计危险等级是C级,根据GB50161-1992《烟花爆竹工厂设计安全规范》的规定,C级车间必须禁止装发射药、亮珠以及组装裸药效果件药包等只有在A级工房才能进行的工序。《GB11652-1989《《烟花爆竹劳动安全技术规程》中提到“装药与筑药应在单独工房操作,装、筑含高感度烟火药时,应在有防护墙(堤)的工房内进行,每间定员1人,每次限量药物用完后,应及时将半成品送入中转库或指定地点,装、筑药的领量不得超过限量,其中含高氯酸盐的烟火药不超过1.5kg”,而该企业37号车间未经批准,擅自改变工房用途,不但生产需要使用银色裸露药柱的“雪涛”烟花组合,还一次把约45kg的含高氯酸钾的银色药柱运入车间,严重违反了规定的要求。

在37号车间内从事组装药柱、内筒和装发射药的10名操作工(事故中均死亡)都只接受了从事C级工序生产的教育培训,没有取得从事A级危险工序操作的上岗证便上岗从事装发射药、亮珠以及组装裸药效果件、药包等A级工序,而且在同一车间多人同时从事多种工序的生产。事故发生的车间对事故发生前一天和当天生产的113件组合烟花都没有及时转运出去,这些产品积压在37号车间的通道上,不但增加了参与爆炸的药物量,而且造成通道堵塞,影响事故发生时的安全疏散,使事故扩大化,这体现出该企业在药物中转、领药物、药物运输管理上的混乱。

(4)事故教训

鉴于这起烟花爆竹爆炸事故给企业和社会带来了巨大损失,相关企业都应该从以下几个方面吸取教训。

第一,严格按照车间设计的危险等级进行烟花爆竹生产,装发射药、亮珠以及组装裸药效果件、药包等A级工序只能在设有防护屏障的A级车间内进行。

从事A级工序生产的操作工必须在上岗前进行严格的教育培训,并经考核合格取得危险工序上岗资格证。

第二,烟火药物必须采用有一定强度的纸箱、木箱、防静电材料制成的箱、盆等硬质包装物进行包装,禁止使用化学纤维袋、普通塑料袋等软包装。高感度药物的制造和装、筑药工序应该在单独专用的工房内进行,并且单人、单栋在规定限量以下操作。第三,C级车间内应该明确区分放置半成品和作为专用疏散通道的区域,禁止通道上放置任何物品,防止通道阻塞。企业必须对C级车间内从事C级工序操作的人员进行安全疏散、灭火、应急逃生等知识的教育培训,制订应急预案并定期组织员工进行应急救援演练。