2016 年9 月20 日17 时22 分，万华化学集团股份有限公司烟台工业园在大修停车处理过程中，MDI（二苯基甲烷二异氰酸酯）装置光化工序一台12.1 立方米粗MDI（以下简称粗M）缓冲罐发生爆炸，造成4 人死亡、4 人受伤，直接经济损失573.62 万元。

一、事故发生经过

1.根据大修停车计划，2016 年9 月19 日20 时光化工序开始降负荷，光气和DAM 流量从开始的38t/h 同步逐渐降低，19 日23 时56 分光气合成停止，光化工序不再进入光气。0 时42 分DCS 操作人员张振辉电话通知缩合工序DCS 操作人员刘文瑶停止DAM 供料, 随后关闭了DAM 管线流量调节阀（没有按操作规程规定关闭DAM 管线上的远程开关阀）。缩合工序刘文瑶接到通知后，将DAM 输送泵电机降频至12%，转换至自循环模式。张振辉于0 时46 分38 秒对讲机通知现场操作工安志翔关闭DAM 管线手动切断阀，并于0 时46 分41 秒通过对讲机进行了确认。

2.9 月20 日0 时47 分，DCS 操作人员张振辉对讲机通知现场操作工安志翔开始洗涤 2# 动态DAM 管线，安志翔根据操作规程打开氯苯洗涤管线上的相关手动阀门, 张振辉打开DAM 管线流量调节阀开始进行洗涤。1 时28 分，张振辉对讲机通知现场操作工安志翔关闭氯苯洗涤管线上的相关手动阀门，并通过对讲机与现场人员进行确认；同时，通过DCS 系统关闭了DAM 管线流量调节阀，2# 动态DAM 管线洗涤结束。3.3 时左右，张振辉通知现场操作工王希桐启动氯苯泵，开始系统赶光气，至7 时左右，赶光气完毕。

4.12 时20 分，DCS 操作人员李娟发现粗M 缓冲罐输送泵出口流量低，随即通知现场操作工邵明启动备用粗M 输送泵运转，但出口流量仍不足；当班班长张士阔等现场人员分析认为可能是过滤器堵塞，并安排对过滤器进行清理。12 时37 分，DCS 操作人员李娟启动粗M 缓冲罐前道工序的氯苯脱除塔自循环，系统不再向粗M 缓冲罐送液；现场操作人员邵明停止粗M 缓冲罐输送泵运转，邵明、范开力等人开始清理过滤器。

清理过程中发现堵塞物与以往不同, 于13 时20 分取粗M 缓冲罐堵塞物送装置工艺优化中心检测, 至事故发生时尚未出具检测报告。14 时，乙班人员高新春、孙栋、柳春鹏也参与过滤器清理。

5.17 时左右，清理粗M 缓冲罐入口管线过程中发现有气体冒出，现场人员怀疑可能是化学反应产生的气体，遂将粗M缓冲罐侧面排液阀打开，并停止了伴热蒸汽，但排液阀中没有液体放出。针对这种情况，工序主管张晓玉等组织现场人员全部集中到装置西侧道路上商讨处置方案。17 时20 分左右，粗M 冲罐有气体泄出的声音，光化工序主管张晓玉等部分人员立即返回现场查看情况；17 时22 分粗M 缓冲罐发生爆炸，事故发生。

二、事故原因和性质

（一）直接原因

DAM 管线进料手动球阀限位板损坏导致阀门未关严，且仪表操作人员没有按操作规程将DAM 管线远程开关阀关闭，造成DAM 误入反应系统，与系统中粗M 反应生成缩聚脲和缩二脲。缩聚脲和缩二脲进入粗M 缓冲罐，在高温（200℃）下催化粗M自聚反应，生成碳化二亚胺（CDI）和二氧化碳（CO2）。

粗M 自聚产生的高粘度聚合物以及脲类物质将粗M 缓冲罐出料口、进料口、两根压力平衡管堵塞。随着聚合反应的持续发生，粗M缓冲罐内CO2 量不断增多，压力逐渐升高，最终超压爆炸。其中，DAM 管线进料手动球阀存在设计及配置缺陷、限位板损坏，致使DAM 误入系统，是导致事故发生的主要原因。

该阀门为德国派润（PERRIN）特殊阀门有限公司生产，从投入使用至今开关次数不超过10 次。当时尽管现场操作人员已按指令关闭阀门，但实际上该阀门球体未处于完全关闭状态；

事故后现场勘察发现该阀门的限位板已损坏，调查确认该阀门限位板、阀杆的设计及配置是不正确的，是造成限位板损坏的主要原因，日常使用和维护保养没有明显失误。

（二）间接原因

1.工艺管理不到位。操作规程中规定停车时应关闭远程切断阀，但实际操作中将远程切断阀作为紧急切断阀使用，停车操作时仅关闭流量调节阀和现场手动切断阀；当班班长、工序主管、工艺工程师、装置经理等各级管理人员均未纠正仪表操作工未按操作规程关闭远程切断阀的行为。

2.生产异常情况处置不得当。操作人员及生产管理人员均未能及时发现系统温度、液位、流量等参数异常；在对粗M缓冲罐异常情况处置过程中，现场人员发现本次异常与以往不同，未意识到可能存在的风险，未及时向有关部门报告，未停止作业、撤离人员。

3.不了解脲类物质对MDI缩聚的催化机理。本次事故之前，事故单位未对脲类物质对MDI 缩聚的催化机理进行过科学研究，各级人员均不知道相关反应机理，无法预见DAM 误入系

统导致脲类催化MDI 自聚反应引发的严重后果。

（三）事故性质

经调查认定：万华化学集团股份有限公司“9·20”爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

（一）免予责任追究的人员

张晓玉，万华化学集团股份有限公司烟台工业园光化工序主管，组织员工进行异常情况处置过程中，未能预见事故风险，采取措施不当，对事故发生并造成严重后果负有直接领导责任，鉴于其在事故中死亡，免予责任追究。

（二）给予相应责任追究的人员

1.张振辉，光化工序丁班仪表操作工，进行DAM 停止供料操作时，未按规定关闭DAM 进料管线上的远程切断阀；未及时发现并报告反应器温度、氯苯流量等参数异常，对事故发生负有直接责任，由企业解除其劳动合同，予以开除。2.刘国良，光化工序丁班班长，未及时发现并纠正仪表操作工违规操作行为，未及时发现并分析系统参数异常等情况，对事故发生负有直接领导责任，由企业给予其留厂察看处分。

3.赵渝洋，光化工序工艺工程师，协助工序主管管理工艺操作，在班期间未及时纠正仪表操作工违规操作行为，也未及时发现系统中参数异常的情况；对系统赶光气过程中，尾气分解系统温度没有明显上升、怀疑系统光气不多的情况，没有及时进行深入分析，对工序工艺管理不到位，对事故发生负有重要责任，由企业给予其降级处分。

4.张士阔，光化工序甲班班长，在组织过滤器堵塞情况处置过程中，未及时报告异常情况与以往不同的现象，未能预见到异常情况可能存在的风险，组织处置措施不当。由企业给予其记过处分。

5.高新春，光化工序乙班班长，20 日14 时30 分左右上班，在参与过滤器堵塞情况处置过程中，未及时报告异常情况与以往不同的现象，未能预见到异常情况可能存在的风险，组织处置措施不当。由企业给予其记过处分。

6.曹鹏尚，中共党员，MDI 装置经理，负责MDI 装置全面工作，事发当天工业园的带班领导，对本装置仪表操作工违规进行停止供料操作的问题失察；本次事故中，作为带班领导，未及时发现系统出现的异常情况并组织人员深入分析异常原因，对事故发生负有直接领导责任。给予其党内严重警告、撤职处分。

7.白海涛，中共党员，烟台工业园生产总监兼生产管理部经理，协助生产副指挥统筹管理工业园生产运营工作，对工艺纪律不落实、生产系统异常处置不得当等行为负有主要领导责任。由企业给予其降级处分。

8.陈毅峰，中共党员，万华化学集团股份有限公司副总裁兼烟台工业园副指挥，分管万华化学集团股份有限公司及烟台工业园安全生产工作，分管公司生产运营管理中心和HSE部，对事故发生负有重要领导责任。由企业给予其记过处分。

9.刘博学，中共党员，万华化学集团股份有限公司副总裁兼烟台工业园指挥部指挥，主持烟台工业园全面工作，对事故发生负有重要领导责任。由企业给予其警告处分。

（三）行政处罚

1.按照《安全生产法》第九十二条之规定，由烟台市安监局对万华化学集团股份有限公司总裁廖增太处上一年收入2.依据《安全生产法》第一百零九条之规定，由烟台市安全生产监督管理局对万华化学集团股份有限公司处以80 万元罚款。

3.德国派润特殊阀门有限公司设计制造的DAM 进料手动球阀设计及配置是不正确的，是事故发生的主要原因之一，由万华化学集团股份有限公司通过司法途径追诉民事赔偿。