2007年3月1日早上8时左右，益生堂公司制粒工马洋、陈少辉、郭祥冬、李雄四人进入片剂车间准备加工生产强力脑清素胶囊。郭祥冬在仓库领取强力脑清素干膏、白糖、甘油磷酸钠及3塑料桶浓度为95%的酒精（共100公斤），并将这些物料交给马洋、李雄、陈少辉三人用手推车拉进片剂车间，然后，马、李、陈三人用水将浓度为95%酒精稀释成浓度为75%的酒精，并用酒精对高效混合制粒机、槽形混合机、摇摆颗粒机进行擦拭消毒，消毒完后开始进行药粉制粒操作，李雄负责用槽形混合机混合物料，陈少辉在隔壁的粉碎间负责用粉碎机粉碎已混合的物料，马洋负责用高效混合制粒机进行药粉制粒，然后交由郭祥冬用摇摆颗粒机进行过筛，最后送到制粒间推进热风循环烘箱烘干。工作到11时10分左右，各人准备下班，当时郭祥冬在清洗间，陈少辉在粉碎间，李雄在制粒间洗水池洗手，马洋在制粒间用拖把在拖地。这时烘箱突然发生爆炸，由于陈少辉、郭祥冬二人不在烘箱爆炸的制粒间，而李雄也距离烘箱较远得以逃出来，而马洋则被车间倒塌的墙体压住头部和身体，经送坪山人民医院抢救无效死亡。

事故原因与性质

（一）直接原因

烘箱里酒精挥发性气体浓度过高，受热后发生爆炸。经调查，制粒间工人使用浓度为75%的酒精作为药品粘合剂，而且在没有将制好的药品颗粒晾干的情况下就放进烘箱里加热烘干。由于烘箱在药物有大量残留酒精的情况下升温，加上烘箱是一个密闭空间，加剧了酒精在加热情况下的分解反应而放出热量，以致达到起爆点，引起此次爆炸事故。

（二）间接原因

1、生产工艺存在缺陷。公司长期使用酒精作为制作药物颗粒的粘合剂，而且操作规程没有要求必须将这些药物颗粒晾干或等酒精完全挥发后才能放进烘箱加热烘干，致使烘箱积聚大量酒精挥发性气体，存在严重的事故隐患。

2、对事故隐患检查整改不力。公司从管理层到设备维护保养技术员以及烘箱操作员工，都认为中成药生产流程不存在安全风险，对使用易燃易爆物品的设备的危险性没有进行风险评估及检查，因此，没有采取措施将隐患消除，最终导致事故的发生。

3、安全管理不到位。公司虽有制定有关的安全管理制度，但由于公司的管理层安全意识薄弱，因此没有认真的落实有关安全管理制度，导致公司安全管理混乱。

4、公司法定代表人魏钦国未履行其在安全生产方面的职责。重生产，轻安全，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，致使公司安全管理不到位。