2000年8月21日零时10分,国内某钢铁有限责任公司制氧厂11500m3制氧机发生燃爆事故,造成22人死亡,24人受伤,其中重伤7人,部分厂房坍塌,部分设备受损,直接财产损失320多万元。

一、事故经过

2000年8月,某钢铁有限责任公司根据设备运行情况和环保“一控双达标”的要求,计划从8月21日零时起,进行为期4~5天的以炼钢转炉除尘设备改造、连铸机高效化改造为中心的全面计划检修,安排制氧厂3台制氧机同步分别检修。8月10日下达了《设备检修计划表》,安排1#1500m3制氧机于21日零时至21日16时检修,由制氧厂二车间和维修车间负责;21500m3制氧机于21日16时至23日8时检修;3200m3制氧机于23日3

时至24日8时检修。计划分别对3台制氧机依次进行大加温,并进行有关设备和阀门等的小修或更换。检修前,对参与检修人员进行了一般的安全教育,要求在现场严禁吸烟和动火,要穿戴劳保用品。

这次制氧机停机检修,由制氧厂分管设备的副厂长负责检修前的准备工作,由制氧厂分管生产及安全的副厂长(在事故中受伤)负并现场组织,生产安保科科长(在事故中受伤)、安全员(在事故中死亡)、运行二车间主任(在事故中死亡)、运行二车间副主任(事故中受伤)、维修车间副主任(在事故中死亡)及维修人员参加。

8月20日23时40分,指挥人员安排停1#1500m3机组并排放液氧。21日零时,公司扒珠光砂人员26人及检修人员10人陆续进入修现场,加上已在现场当班的17人(因检修需要,空压机运行),现场共有53人。当时制氧厂2名维修人员正在拆空分塔人孔螺钉(还剩6只没拆完),公司项目经理(在事故中受伤)指挥劳务人员对空分塔周边的缝用编织袋填塞。在1#制氧机操作室指挥的副厂长,打电话通知3200m3制氧机停止使用外购液氧。21日零时10分,当维修人员拆人孔螺钉还剩2只时,突然火光一闪,随即一声巨响,

发生了爆炸事故。爆炸使在场的53人中,死22人,伤24人,造成厂房六跨三面砖砌墙体及二楼混凝土楼板坍塌,厂房柱子倾斜,房顶制板倒塌,主厂房外的偏跨也随之倒塌,配电室及主控室内电气、仪表设施损坏,1#空压机电动机、膨胀机及油站等损坏,空分塔冷箱板骨架及上下塔支撑部分断裂,冷箱板底部北面已凹进,塔内设备部分倾斜。

、事故原因分析

这起事故是由于有关人员违反国家有关法规、规章酿成的重大责任事故。

1.造成事故的直接原因

经专家组调查分析查明,公司1#1500m3室内制氧机燃爆事故现场,因同时具备助燃物、可燃物及着火源燃爆三要素,酿成燃爆事故。其中,助燃物为排放液氧所造成的富氧空气;可燃物为膨胀机、空压机油箱的油雾及油着火源为1空压机电动机油浸纸动力电缆端头爬电,在富氧环境中产生火花,引燃油浸纸。

液氧排放操作不当。空分工(均在事故中死亡)排放液氧时操作不当,排放速度过快,造成检修现场氧气浓度过大又来不及散发,形成富氧状态,直接为燃爆提供了一个条件(助燃物)。公司制氧厂《工艺监督管理办法》规定,排液氧时,“应做到液体均衡蒸发”,因为排氧过快,没有达到要求,而使氧气积聚,来不及蒸发和散发。

2.造成事故的间接原因

检修前,制氧厂没有按规定制定和报审《检修安全报告书》,致使安全措施不落实,是酿成事故的重要原因。

在检修前,制氧厂仅于8月10日编制了《设备检修计划表》,对检修项目及时间做了安排,安全要求仅在表后的说明中写了一句:“具体检修工作由检修单位指定专人负责施工安全。”而《检修安全报告书》至8月21日上午事故发生后才由车间拟写,制氧厂副厂长签字,但未报公司审批。而按照要求,《检修安全报告书》应提前一天报公司安环部、生产部。

由于《检修安全报告书》没有及时制定,人员安排等就没有具体的技术和安全要求。检修现场组织指挥不严密,扒珠光砂人员进入现场过早,是伤亡扩大的重要原因。按照程序,扒珠光砂人员应在液氧排净、人孔螺钉拆完后才可进入现场操作。这次检修,扒珠光砂人员于24日零时全部进入现场时,排液氧才进行20分钟(20日23时40分到21日零时),而人孔螺钉还有6只没有拆完。到21日零时10分燃爆发生时,还有2只人孔螺钉没拆完。如果扒珠光砂人员在人孔螺钉全部拆完后进入现场,时间在21日零时10分以后,事故发生时他们就在厂外,就不会造成这么大的伤亡。

设备陈旧老化、超期服役,工艺装备落后是事故发生的客观原因。制氧机空分设备是由河南开封空分设备厂于1971年制造的,1973年安装,1977年11月投产至今。同类设备的使用寿命在15~20年,而该制氧机已使用23年,明显是超期服役。室内空分油箱设在膨胀机、空压机旁,油浸绝缘纸电缆和液氧排入方式,都是落后的装备和工艺,留下了事故隐患。这次事故,由于室内空分,明沟排液氧和油箱设在空压机旁,形成富氧(助燃物)和润滑油蒸气(可燃物),而油浸绝缘纸电缆则为爬电现象的产生提供了条件,爬电引起小火花,导致引燃电缆中的油浸绝缘纸而形成明火。

安全生产规章制度不够完善,安全生产责任制不够落实,安全教育内容有欠缺,劳动力管理不够严格,是造成事故的深层次原因。

公司安全生产各项规章制度虽然比较健全,但到了车间班组就不够完善,如没有形成富氧区的防范和治理措施等。安全生产责任制落实不够,如制氧厂设备管理和检修安全责任就没有落实到人。安全培训针对性较差,劳务人员与公司签订劳务合同过于笼统。对劳务公司提供的劳动力没有明确的体能、技能要求,这次参加检修就有6人没有签订劳务协议,属“临时抓夫”。安全管理、培训和劳动力管理上存在漏洞。

三、事故教训与防范措施

这起事故的主要教训:一是检修准备工作抢时间、赶进度,现场组织不够科学、严密。

这次排放液氧时间过短,在现场安全条件未得到确认的情况下,维修前准备工作(扒珠光砂)人员过早进人现场,造成了事故死伤人员的增多。二是设备陈旧老化、超期服役,工艺装备落后,埋下了事故隐患。

对这起事故,公司领导要吸取事故教训,思想上要摆正安全与生产、安全与效益的关系,全面加强企业管理,确保安全生产。应采取的整改措施主要有:

1.应当做到不安全不生产。尽管任务重、压力大,但在设备不安全的情况下,一定要改善设备后再生产,否则适得其反。

2.对全厂老旧设备进行一次全面“诊治”,登记造册,严格实行设备管理责任制,所有设备使用、维修的责任都要落实到人。

3.进一步强化安全教育,层层落实安全生产责任制,加强劳动力管理,形成严密的安全生产责任制网络,防患于未然。

4.举一反三,在全厂各个环节全面加强安全管理,重点是设备管理和现场管理。堵塞管理漏洞,消除事故隐患,无论是检修现场还是生产现场,都要做到井然有序,严禁危险的“交叉作业”,以促进全公司生产发展和经济效益的提高。

5.严格遵守操作规程。科学的操作规程是用鲜血和生命换来的,无论生产、检修都应严守,绝不能因为任务重、时间紧而不按科学规律办事。

这起事故的发生,对大中型国有老企业具有普遍性的警示意义,应予以高度关注。从严格的安全生产的意义上说,所有超期“服役”的设备都应坚决“退役”,及时更新;但由于生产需要和资金缺乏等方面的原因,一时做不到,就必须对陈旧设备进行定期检测,时检修,监护使用,确保安全。对设计不合理之处,及时进行科学的技术革新改造。