一、基本情况：

2012年9月2日12时49分，江西煤业集团有限责任公司（以下简称江西煤业）高坑煤矿408采区3476工作面发生瓦斯爆炸事故，死亡15人，受伤11人，其中重伤6人，直接经济损失1530万元。

二.原因分析：

（一）直接原因：

放炮员违反《煤矿安全规程》第六十八条、第三百二十八条的规定，违章在3476工作面采空区放炮放顶煤引起采空区积聚的瓦斯爆炸。

（二）间接原因：

1.高坑煤矿安全责任制、安全管理等制度落实不力。

（1）“一炮三检”和“三人联锁”放炮制度执行不力。2012年1至8月间，高坑煤矿和萍乡分公司虽对煤矿违章放炮的行为进行过查处，但制止不力。事故当班，放炮员肖善华没有执行“一炮三检”和“三人联锁”放炮制度，在瓦斯检查员和安全员都不在工作面现场、没有检查瓦斯浓度的情况下违章放炮出顶煤。

（2）事故采区初采期间,违反《煤矿安全规程》第五十七条、第六十八条的规定，违章放顶煤导致工作面老塘高空顶，造成高空顶区域积聚瓦斯。

（3）安全管理、培训等制度落实不力。事故采区放炮员未携带瓦斯检定器下井；瓦检员未按规定对工作面老塘内的瓦斯进行检查。监测监控系统不完善，瓦斯传感器调校不合要求，超过许可误差；人员定位系统运行不正常；调度室没有安全监控和人员定位系统的显示装置。有8名安全管理人员未经培训无证上岗，矿长王文华安全资格证已过期。

（4）安全隐患排查治理不力。该矿虽然每日下午由矿领导组织召开隐患排查会议，但对存在的违规作业、违章放炮、工程质量不达标、监控系统运行不正常等安全隐患治理不力。未按《江西省省属国有煤矿安全生产事故隐患排查治理实施细则》要求向上级有关部门报告重大事故隐患。

（5）重生产轻安全，对瓦斯矿井认识不足，思想麻痹，瓦斯防治措施不力。矿井没有认真执行煤矿瓦斯防治工作“十条禁令”，事故采区违反《煤矿安全规程》第一百三十七条的规定设置专用排瓦斯巷，瓦斯巷内未按规定安装瓦斯传感器及断电闭锁保护装置。2012年8月28日和8月29日，该矿6350工作面和3476工作面分别出现浓度达3.45%和10%的瓦斯超限情况后，矿上虽然组织召开了分析会议，但对瓦斯超限原因分析不深入，未采取有效的瓦斯防治措施。

（6）在国家发布禁止井工煤矿使用的设备及工艺目录（第三批）的通知后，仍违反规定继续使用自2012年1月27日起禁止使用的单体支柱放顶煤的开采工艺。

2.萍乡分公司安全生产管理和监督检查工作不到位。

（1）安全生产管理工作不到位，对高坑煤矿超能力组织生产，安全生产责任制、安全管理、安全培训等落实情况的监督检查不到位。

（2）虽多次开展了安全管理情况的检查，发现和查处了该矿违章放炮的行为，但制止不力，对高坑煤矿存在的违规作业、违规设置排瓦斯巷等隐患排查治理工作监管不到位；

（3）对高坑煤矿存在违章放炮等重大安全隐患没有按规定落实整改措施并向江西煤业及有关部门报告。

3.江西煤业监督检查工作不到位。

（1）没有采取有力措施淘汰下属煤矿采用的落后采煤工艺；

（2）对萍乡分公司履行职责的情况监督检查不到位；

（3）虽多次组织检查，但对高坑煤矿存在的严重生产安全隐患失察。

三、防范措施：

1.切实加强煤矿企业安全管理。省煤炭集团公司要严格落实企业安全生产主体责任，按照《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》要求，进一步树立安全发展理念，依法办矿，深入开展“打非治违”活动，杜绝“三超”。加强企业安全生产基础，提升企业安全管理水平，做到不安全不生产。各煤矿企业要强化现场安全管理和技术管理，加强对生产现场的监督检查，严格查处违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的“三违”行为。加大安全培训教育力度，未经培训或培训考核不合格者，一律不得上岗作业。

2.大力推进科技兴安，提高煤矿机械化水平，推广先进实用安全技术，坚决淘汰国家明令禁止使用的设备和工艺，淘汰落后产能，关闭安全不可靠矿井。

3.切实加强煤矿瓦斯防治工作。认真贯彻落实《国务院办公厅转发发展改革委安全监管总局关于进一步加强煤矿瓦斯防治工作的若干意见的通知》文件精神和《国家安全监管总局国家煤矿安监局关于印发煤矿瓦斯防治工作“十条禁令”的通知》的要求，深化瓦斯治理。强化通风系统管理，完善安全监控系统管理，保证监控有效、系统可靠，牢固树立瓦斯超限就是事故的理念，以瓦斯零超限为安全管理目标，扎实抓好瓦斯防治工作。

4.强化隐患排查治理。省煤炭集团公司要建立健全隐患整改责任制，加大隐患排查治理力度，做到排查不留死角、整治不留后患，建立隐患整改效果评价制度，确保隐患整改到位。同时切实加强煤矿劳动组织管理，严格执行煤矿主要负责人和领导班子成员轮流带班下井制度。严禁将井下采掘工程转包、以包代管，严格执行监察指令，消除违法违规生产。