2012年8月27日14时31分，英德市民用爆破器材专卖有限公司运载民爆物品的车辆在位于清远英德市望埠镇的英德龙山水泥有限责任公司矿山分厂（龙尾山石灰石矿山）133平台发生炸药爆炸事故，造成10人死亡，20人受伤，直接经济损失1051.2万元。

事故发生后，省委、省政府高度重视，时任省委书记汪洋、省长朱小丹、省委副书记朱明国、副省长刘志庚等省领导分别作出重要指示、批示，要求迅速组织专业力量抢险，做好事故处置和善后工作，同时要尽快查明原因，追究责任，实事求是公布事故真相，吸取事故教训，严防再次发生重大事故。省安委会副主任、省安全监管局局长杨富立即赶赴事故现场，省经济和信息化委、公安厅和清远市委市政府主要负责同志也迅速赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作。国家安全监管总局、工业和信息化部等有关负责同志也及时赶赴事故现场指导事故善后处理和事故调查工作。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，省政府及时批准成立清远英德市“8·27”重大爆炸事故省政府调查组（以下简称事故调查组），由省安全监管局党组副书记、副局长冯寿宗任组长，省安全监管局、监察厅、经济和信息化委、公安厅、法制办、总工会和清远市政府及其有关部门人员参加，邀请省人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组聘请了刑侦、爆破、采矿和安全管理等方面的专家组成专家组协助事故调查，并聘请中国工程院院士汪旭光等3名知名爆破专家到英德指导事故原因分析并对事故技术分析结果进行评议。事故调查组经过现场勘查、物证检验、调查取证、技术鉴定、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）英德市民用爆破器材专卖有限公司（以下简称民爆公司）。

民爆公司成立于1993年11月11日，法定代表人凌小燕，经营范围为工业炸药、工业雷管、工业索类火工品等销售。民用爆炸物品销售许可证由广东省经济和信息化委员会核发，证号：（粤）MB销许证字--〔05〕，有效期自2010年7月19日至2013年7月18日，2012年4月通过省经济和信息化委年审。

民爆公司下设办公室、安全科、财务科以及龙头山仓库（含英中仓库）、英东片仓库、英西片仓库、英城片仓库等4座仓库。总经理凌小燕负责公司全面工作，副经理钟志勇负责安全科和信息系统管理，龙头山仓库主任陈承佩负责龙头山总仓库等仓库的管理工作，周平是龙头山仓库副主任兼2号雷管库保管员。2009年9月10日，民爆公司4座仓库通过由原广东省经济和贸易委员会组织的验收并投入使用。龙头山仓库分为2、3、4号库，其中2号库核定储存工业雷管50万发；3、4号库核定储存工业炸药均为50吨。

2012年1月14日民爆公司与英德龙山水泥有限责任公司签订《买卖合同》，买方合同号：YDCFC12002，约定由民爆公司向英德龙山水泥有限责任公司销售炸药、雷管等民爆物品，有效期至2012年12月31日。

（二）英德龙山水泥有限责任公司（以下简称龙山公司）。

龙山公司于2003年3月10日注册成立，港台独资经营，原由安徽省海螺集团在香港注册的昌兴水泥投资有限公司发起成立，现实际控制人是台湾台泥集团有限公司，法人代表吴义钦，总经理吴建平兼公司安全生产委员会主任。该公司现有3条日产5000吨新型干法水泥熟料生产线，熟料年产540万吨、水泥340万吨。

龙山公司的工商营业执照由清远市工商局核发，证号：44180040000，经营期限为2003年3月10日至2029年11月25日；第三期技术改造环境保护验收于2008年12月29日经环境保护部批复同意，文号：环验〔2008〕293号；龙尾山石灰石矿山的采矿许可证由清远市国土资源局核发，证号：G440002009037120006482，有效期自2009年3月11日至2023年12月11日，开采矿种为水泥用石灰岩，开采方式为露天开采，生产规模是720万吨/年；安全生产许可证由广东省安全生产监督管理局核发，证号：（粤）FM安许证字〔2006〕（延期）1666号，有效期自2009年8月24日至2012年8月23日，许可范围为露天水泥用石灰岩开采；龙山公司的爆破物品使用许可证由英德市公安局核发，证号：公爆使证字2006019，核定使用品种为炸药和雷管。

龙山公司下设矿山分厂等14个部门，员工950名。总经理吴建平负责全面工作；副总经理何武华负责生产、安全、环保等工作，分管矿山分厂。

龙山公司矿山分厂（龙尾山石灰石矿山）为龙山公司直属二级单位，开采石灰石，设计生产能力720万吨/年，开采标高为+222.29米至+40米，开采方式为自上而下分台阶露天开采，矿体上部的表土覆盖层已基本剥离。民爆物品由英德市民用爆破器材专卖有限公司统一配送、回收，不设储存仓库。

龙山公司矿山分厂下设破碎工段、运输工段、维修工段、采矿工段等。矿山分厂设厂长、副厂长、厂长助理等职位，其中，厂长魏法伟主持全面工作，分管安全、人事、成本、文化建设等工作；厂长助理周平负责装备技术管理、开采管理，分管采矿工段。

采矿工段主要负责矿山的采准、穿孔、爆破、铲装工作，共有41人。采矿工段设工段长、副工段长、技术主管等职位，其中，工段长王冠负责工段的全面工作，包括日常管理、人员管理、设备管理、安全管理，配合分厂完成公司下达的工作任务；副工段长吴利主要分管采准和爆破。

采矿工段下设钻机班、工程机械班、988装载机班、正铲班、爆破班等五个班组。其中爆破班有7人，宣守兵担任班长，成员有邱定陆、曾志国、钟锦富、范秀云、罗永培、李万厂等六人。

（三）英德市祥兴保安服务有限公司（以下简称保安公司）。

保安公司经广东省公安厅批准、英德市工商局注册登记，于2007年3月成立，法定代表人刘志刚（刘志刚的另一身份是英德市公安局职工）。工商营业执照由英德市工商局核发，有效期为2007年3月30日至2027年3月30日，经营范围包括安全技术防范、安全风险评估等。《保安服务许可证》由广东省公安厅于2011年4月18日核发，服务范围为门卫、巡逻、守护、区域秩序维护、随身护卫、安全检查、安全技术防范、安全风险评估等。

2011年9月1日，保安公司与民爆公司签署《保安员监炮协议书》，约定由保安公司向民爆公司派出22名保安员，其中龙头山仓库6名。保安员主要负责做好民爆物品储存、运输的保安工作；监督民爆公司仓库保管员按规定保管、发放民爆物品；随运输车到达用户矿山进行监炮；到爆破作业现场监督民爆公司人员与用户对民爆物品进行交接登记等。

保安公司属下200多名保安员，均只有公安部门颁发的保安员资格证书，派驻民爆公司的保安员均未取得交通运输部门颁发的危险货物押运从业资格证。

（四）英德市鑫力劳务有限公司（以下简称劳务公司）。

劳务公司于2011年5月5日成立，法定代表人金和林，经营范围为劳务派遣。2012年1月11日,该公司与龙山公司签订合同，派遣150名劳务人员赴龙山公司从事劳务工作，完成龙山公司指定的工作任务。合同未明确劳务人员具体工作内容。

2012年1月1日,劳务公司分别与马定佳、朱光胜、杨家松、付日旭签订《劳动合同书》，有效期至2012年12月31日。合同约定上述4人的工作内容为手风钻作业，工作地点为英德龙山工业园区。

（五）运送爆破器材的车辆、司机、押运员、装载情况。

民爆公司共有14辆汽车（其中，龙头山仓库有7辆运输车）从事民爆物品运输。但是，该公司未依法取得交通运输部门核发的企业危险货物运输资质，龙头山仓库7名司机中仅3人依法取得交通部门核发的危险货物运输从业资格证，14辆车均未依法取得交通部门核发的危险货物运输资格证。

8月27日，龙头山仓库共发出3辆车运输炸药、雷管至龙山公司矿山分厂133米平台爆破作业现场。第一辆车的车牌是粤RP1429，核载1.95吨；司机是叶本强，未取得道路运输从业资格证；无押运员；装了122箱乳化炸药，共2.928吨；安装了GPS卫星定位系统。第二辆车的车牌是粤RP2553，核载1.415吨；司机是范桂平，未取得道路运输从业资格证；押运员是缪逢春；装了100袋膨化炸药，共2.4吨；安装了GPS卫星定位系统。第三辆车的车牌是粤RP0661；，核载7.405吨；司机是邓积环，持有道路运输从业资格证（证号为：441822197411295314，从业类别为：J-货运，W-危驾）；押运员是张廷柱；装了190袋膨化炸药和150箱乳化炸药，共8.16吨；未安装GPS卫星定位系统。

（六）现场勘验及检验情况。

事故现场共提取207份生物检材、5份理化检材、汽车零部件碎块106块、导爆管7截、雷管脚线10对。

1.理化检验情况。现场中心炸点处提取的尘土、现场钻机处提取的淡黄色块状物、现场钻机处提取的灰白色粉末、现场钻机处提取的白色粉末、现场离炸点约300米处提取的尘土均检出NH4+、NO3-成分（硝胺炸药成分）。

现场发现的7截塑料导爆管经检验，在距离爆炸中心南侧边缘的塑料导爆管内检出黑索金成分和金属铝颗粒，其余6份导爆管内未检出黑索金成分。

2.痕迹物证检验情况。现场提取电雷管导线两扎共10对，一扎蓝色一扎灰色，其中1对没有雷管，另外9对连接有雷管。根据实验结果，检验认定现场提取没有雷管的两根导线的断离痕迹符合被拧断的动作形成。

3.生物检材检验情况。现场共提取207份人体组织块，49份死者亲属及伤者血样。经DNA检验，169份现场人体组织块检出有效的基因分型，共检出王小东、郭孔桥、杨家松、朱光胜、邓积环、马定佳、付日旭、罗永培、陈远和、张廷柱10人的DNA。

4.现场未引爆的民爆物品检验情况。事发后经现场清理，共回收未引爆、残留的炸药4.5905吨和雷管411发入库；已回收和库存同批次炸药样品，经国家民用爆破器材质量监督检验中心检验，符合《乳化炸药》（GB18095-2000）或《膨化硝铵炸药》（WJ9026-2004）标准规定的要求。

（七）中心炸点认定。

根据现场炸坑位置、形状、体积，周边尘土检出NH4+、NO3-成分，粤RP0661汽车碎片分布情况，认定此次事故中心炸点为粤RP0661汽车车厢内后轴位置偏右后。

（八）事故救援及善后处置。

事发时龙山公司正在召开周例会。矿山分厂副厂长范海涛听到133平台爆炸声，立即带领几名矿山分厂人员乘车赶到爆炸现场查看情况并开展救援。随后，矿山分厂厂长魏法伟等救援人员陆续上山，安排车辆送伤员去医院救治。由于爆炸现场有大量遗留未引爆的炸药、雷管，随即对现场戒严并在爆炸现场拉警戒线，要求133平台人员迅速撤离至现场，并在主要路口设置警戒点，向英德市政府和公安、经济和信息化、安全监管等相关部门报告爆炸事故情况。

14时50分左右，英德市政府接报后，英德市委、市政府负责人组织安全监管、公安、消防、卫生、住房和城乡建设、政法委、望埠镇等单位人员赶赴事故现场，开展事故处置工作。27日晚，清远市委、市政府和省安全监管局、省经济和信息化委、省公安厅等部门的负责同志和专家先后赶到龙山公司指挥事故处置工作，并召开事故处置工作会议。国家安监总局监管一司副司长李峰于28日凌晨赶到现场指导事故处置工作。

事故救援及善后处置的主要工作：一是安排警力对事故现场周边进行安全警戒，严格控制无关人员进入，防止发生次生事故；二是组织人员对事故现场及周边区域设备、房屋损坏等情况进行了排查、核实和统计；三是核实伤亡人员数量，组织医务人员全力救治受伤者；四是组织信访维稳及善后处理，开展死伤者家属安抚工作和受伤人员的慰问工作，核定了10名死者供养亲属抚恤金，10名死者家属情绪稳定；五是做好宣传报道工作，28日由英德市政府和龙山公司召开新闻发布会，主动向媒体和社会公布事故处置进展情况；六是进入爆炸现场进行全面的勘查，收集并保存相关证据，全部清除现场遗留爆破器材，完成现场防疫工作。

（九）人员伤亡及经济损失。

1.死亡人员。此次事故共造成王小东、郭孔桥、陈远和、罗永培、马定佳、朱光胜、杨家松、付日旭、邓积环和张廷柱共10人死亡，已经DNA检验确认。

2.受伤人员情况。此次事故共造成20人受伤，其中作业现场9人，周边群众11人，最后一位伤员已于10月3日治愈出院。

3.经济损失。据统计，爆炸现场一辆运输车和一台大型钻机被炸毁，损失约341.2万元；外围（英红镇）损失约710万元（含卷闸门约70万元，铝合金窗、木窗约310万元，天花吊顶110万元，其他经济损失（包括家具、家电、杂物、墙体裂缝等）约220万元）；直接经济损失约1051.2万元。

二、事故经过

2012年8月23日，英德市公安局河头派出所批准龙山公司于8月27日使用炸药11.328吨、雷管535发。8月27日上午10时30分左右，龙山公司矿山分厂采矿工段副工段长吴利打电话给民爆公司龙头山仓库主任陈承佩，要求于13时30分前配送炸药、雷管到矿山。12时05分左右，民爆公司龙头山仓库安排3辆车共登记装载炸药13.488吨和雷管469发（其中由4号库实际发放、运输炸药13.488吨，2号库登记出仓雷管469发），先后出发赴龙山公司133平台爆破作业现场。其中，粤RP0661号车刚运载民爆物品给英德海螺水泥有限责任公司长腰山水泥用石灰岩矿回到龙头山仓库，未打扫清理车厢即装运炸药赴龙山公司133平台。具体运输情况如下：

27日龙头山仓库3部车辆运输民爆物品情况表

13时左右，龙山公司矿山分厂钻机班郭孔桥、王小东、赵维报、马超等4名工人，驾驶2台钻机到矿山133平台清理炮孔，为爆破工装填炸药做准备。

13时30分左右，龙山公司矿山分厂吴利、宣守兵、钟锦富、曾志国、罗永培5名爆破工和劳务公司马定佳、朱光胜、杨家松、付日旭等4名手风钻工到矿山133平台准备爆破作业。

13时35分左右，爆破现场负责人吴利和龙山公司保安陈远和随粤RP1429号车到达矿山133平台，该车直接开到炮孔附近，紧随其后到达矿山133平台的另外两部车（粤RP2553和粤RP0661）在爆破警戒线外等候。吴利和爆破班长宣守兵指挥爆破员、手风钻工共10人将炸药从车上卸下，并将炸药直接搬到炮孔附近。约20分钟后，粤RP1429号车卸完炸药驶离爆破工作面，粤RP2553号车从警戒线外开至爆破工作面内，爆破工曾志国从车厢尾部将雷管（雷管存放在专用箱中）搬下放到地上，由宣守兵负责清点（清点时是一捆一捆的清点，没有一发一发的清点），确认数量后由宣守兵分两次将雷管搬至车头左前方约3、4米远的地方存放。其他人员继续从车上卸下炸药并直接将炸药搬到炮孔附近。其后，爆破班长宣守兵和钟锦富、曾志国、罗永培共 4名爆破工开始将炸药、雷管装填到炮孔，期间，应搬卸炸药工人的要求，粤RP2553号车后退了约20米，以方便工人将炸药从车上直接搬到炮孔附近。约20分钟后，粤RP2553号车卸完炸药和雷管，驶离爆破工作面。粤RP0661号车从警戒线外开至爆破工作面内，爆破工罗永培和劳务公司马定佳、朱光胜、杨家松、付日旭等4名手风钻工卸炸药，爆破班长宣守兵和钟锦富、曾志国、罗永培等 4名爆破工继续往炮孔装炸药和雷管，钻机操作工人王小东、郭孔桥两人在离停车处约3米的地方使用钻机套孔作业，吴利因口渴离开粤RP0661号车到警戒线旁边喝水。

14时31分，粤RP0661号车车厢内发生爆炸，该车完全炸毁，抛掷物（汽车碎片）由炸坑处向四周抛射，最远距离约500米。事故共造成王小东（龙山公司钻机工）、郭孔桥（龙山公司钻机工）、陈远和（龙山公司保安）、罗永培（龙山公司爆破工）、马定佳（鑫力公司劳务工）、朱光胜（鑫力公司劳务工）、杨家松（鑫力公司劳务工）、付日旭（鑫力公司劳务工）、邓积环（民爆公司司机）和张廷柱（保安公司押运员）等10人死亡，20人受伤，经济损失重大。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。此次事故的直接原因是粤RP0661运输车车厢炸药发生爆炸，根据综合调查结果可排除炸药质量不稳定、车辆部件起火、雷击、钻机打残眼和撞击摩擦等因素引起的炸药爆炸，存在雷管或热积累引发炸药爆炸两种可能。

一是雷管引发炸药爆炸的可能。由于平时爆破作业结束后，民爆物品退库曾违规用炸药箱装雷管、炸药，且民爆物品管理混乱，不排除8月27日粤RP0661运输车车厢内炸药箱夹带雷管，在搬运过程中引发炸药爆炸。

二是热积累引发炸药爆炸的可能。炸药在装卸、运输途中因颠簸、摇晃、摩擦等因素产生热积累，当热积累达到一定程度时可以引起炸药爆炸。根据气象报告，27日14时气温达34.9℃、相对湿度51%，现场处于无遮拦的矿区，室外气温较高，粤RP0661配送司机没有按规定及时清理残留在运输车厢内散落的炸药粉，该运输车违规严重超载，且卸炸药过程中未熄火，在曝晒状态下，有可能因热积累导致车厢内的炸药爆炸。

（二）间接原因。

1.民爆公司对民爆物品管理混乱，违规发放和违法运输民爆物品。

（1）民爆公司违法运输民爆物品。8月27日，在龙山公司未能依法提供有效的《民用爆炸物品运输证》的情况下，民爆公司违法向龙山公司运输13.488吨炸药和469发雷管。

（2）民爆公司未依法落实民用爆炸物品登记制度。8月27日，民爆公司龙头山仓库登记出仓运往龙山公司133平台的雷管总数是469发，但是事故发生后通过现场勘查清理出的雷管仅为468发，其中一扎（10发为一扎）电雷管少了一发，但该发电雷管的一对导线却还在。经进一步核查民爆公司的仓库出入仓登记台账，该发仅有导线的雷管编号为5210718601581，台账显示该发雷管在2012年6月14日就已登记出库使用，8月27日该雷管却又重复登记出库被运往事故现场。

（3）民爆公司违反安全技术规程生产作业。8月27日，民爆公司在将炸药、雷管运往龙山公司133平台的过程中，存在下列违章作业行为：

①粤RP0661号车司机邓积环、押运员缪逢春在运输炸药和雷管到英德海螺水泥有限责任公司长腰山水泥用石灰岩矿返回龙头山仓库后，未按照操作规程清理车厢即装运炸药赴龙山公司133平台。

②在未依法取得危险货物装卸资格证的情况下，龙头山仓库陈承佩（仓库主任）、叶本强（司机）、范桂平（司机）等人违规将炸药、雷管装上车辆，其中叶本强等人未按规定穿着防静电服、防静电鞋。

③龙头山仓库陈承佩（仓库主任）、周平（仓库副主任兼2号雷管库保管员）、邓积环（司机）、叶本强（司机）、范桂平（司机）、缪逢春（押运员）、张廷柱（押运员）之间均没有严格按照按规定核对装卸、运输的民爆物品，且装货期间范桂平（司机）独自一人在2号雷管库装雷管上车。

④三部车辆均超载。粤RP1429号车的核定载重量是1950公斤，当日实际装载重量为2928公斤；粤RP2553号车的核定载重量是1415公斤，当日实际装载重量为2470公斤（其中炸药重量为2400公斤、雷管重量约为70公斤）；粤RP0661号车的核定载重量是7405公斤，当日实际载重量为8160公斤。

⑤司机叶本强驾驶的粤RP1429号车未按规定随车配备押运员。

⑥粤RP1429司机叶本强、粤RP2553号车司机范桂平违规携带手机进入龙山公司133平台爆破作业面，其中叶本强的手机在作业区警戒线内还处在开机状态。

⑦粤RP1429号车、粤RP2553号车在133平台卸炸药的时候，没有与龙山公司相关人员认真清点核对和登记确认。

⑧粤RP1429号车和粤RP0661号车在龙山公司133平台卸炸药的时候没有熄火和切断电源，而是一边卸炸药一边移动。此外，运输车辆在爆破作业区域内卸炸药、雷管时，仍有两台潜孔钻机在同一作业区域进行套孔作业。

⑨粤RP2553号车押运员缪逢春和粤RP0661号车押运员张廷柱未持有交通部门核发的危险货物道路运输从业资格证。

⑩8月26日0时至27日18时龙头山仓库2号库（雷管库）无视频监控记录。

（4）民爆公司在企业、车辆、驾驶员未依法取得危险货物道路运输资质证书的情况下，违法从事民爆物品运输行为。8月27日，民爆公司在企业自身、司机叶本强和范桂平、3台车（粤RP1429车、粤RP0661、粤RP2553）均未依法取得危险货物运输资质资格的情况下，违法向龙山公司运输民爆物品。

2.龙山公司违法使用民爆物品组织生产，爆破作业现场管理混乱。

（1）龙山公司龙尾山水泥用石灰岩矿的安全生产许可证已于2012年8月23日到期，但该矿仍违法使用民爆物品，继续组织生产，最终导致该事故发生。

（2）龙山公司爆破作业现场管理混乱，违章作业：

①吴利（采矿工段副工段长）未按正常审批手续申领民爆物品，而是通过电话联系民爆公司龙头山仓库负责人陈承佩，申领了8月27日民爆物品。

②在民爆物品运抵133平台后，吴利（采矿工段副工段长）、宣守兵（爆破班班长）等人均未认真检查民爆物品的包装、数量和质量,未如实记载领取民爆物品的品种、数量、编号及领取人姓名。

③吴利指挥车辆在正套孔作业的钻机附近卸民爆物品，宣守兵在未取得危险货物装卸管理人员资质证书的情况下，指挥劳务公司派遣人员付日旭、马定佳、杨家松、朱光胜等4名手风钻操作工卸炸药。

④在同时同地卸炸药和雷管。

⑤在同一工作平台上同时卸炸药雷管、装药、使用钻机穿孔。

⑥组织生产爆破作业，安全员程军不在岗位。

3.保安公司向民爆公司派出未持证押运员（保安员），违规从事押运服务活动。

（1）保安公司超出省公安厅批准的服务范围，违规从事民爆物品押运服务。

（2）保安公司派驻龙头山仓库的押运员（保安员）缪逢春、张廷柱等，均未取得交通运输部门颁发的危险货物道路运输从业资格证。

4.公安部门违规审批，日常监管不力。

（1）英德市公安局（含英德市公安局河头派出所）。一是推行、允许“辖区派出所在《使用单位爆炸物品出库申请表》上审核同意后，民爆公司即可将民爆物品出库、运输给使用单位”的做法，使得《民用爆炸物品安全管理条例》规定的民用爆炸物品运输许可证制度形同虚设，造成8月27日民爆公司运载民爆物品给龙山公司时并无法定有效的《民用爆炸物品运输许可证》。二是在龙山公司未列明运输的民爆物品的包装材料，未提交承运单位、车辆及驾驶人员、押运人员的许可证件及资质、资格证明以及运输车辆车牌号的情况下，违规核发了《民用爆炸物品运输许可证》。三是在龙山公司未列明拟购买的每种炸药的具体数量、未提供银行账户的情况下，违规核发了《民用爆炸物品购买许可证》。四是未采取有效措施及时发现、制止民爆公司下列违法行为：未按规定落实民爆物品登记制度的行为，运输民爆物品时未携带《民用爆炸物品运输许可证》；五是未采取有效措施及时发现、制止龙山公司违反有关规程实施爆破作业的行为。