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抚顺盛丰旅游创新有限公司“4.28”较大爆炸事故调查报告

  
评论: 更新日期:2019年09月12日

2014年4月28日13时46分,位于沈抚新城(抚顺经济开发区)高湾经济区爱山社区的抚顺盛丰旅游影视创新有限公司“辽沈战役景区”内,进行战争实景烟火演出所需影视特效烟火药剂配制过程中,配药工房发生爆炸事故,共造成7人死亡,直接经济损失1300万元。

事故发生后,市政府有关部门立即按照事故应急处置要求及时上报事故信息,省委书记王珉立即作出“做好善后工作,查明事故原因,追查责任”的批示。抚顺市委书记王桂芬要求市政府和沈抚新城要全力以赴抢救伤员,查明事故原因,做好善后处理。抚顺市政府市长栾庆伟、市委常委、秘书长李刚、副市长、公安局长咸金奎、副市长杜鑫及市政府有关部门和沈抚新城相关人员立即赶赴事故现场指挥救援、善后处理和事故调查工作。省安监局等有关部门也派员第一时间到达事故现场指导事故处理。

根据市政府领导指示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定,市政府组成了由市政府副秘书长许刚任组长,市安全生产监管局牵头、市总工会、市公安局、市监察局等部门负责人和相关人员参加的抚顺盛丰旅游影视创新有限公司 “4.28”较大爆炸事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请市检察院派员参加,对这起事故进行调查处理。事故调查组通过现场勘察和调查取证,并聘请专家进行技术分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况及有关情况

(一)事故发生单位概况

抚顺盛丰旅游影视创新有限公司,公司类型:有限责任公司,注册资本:人民币壹仟万元,公司注册地址:抚顺经济开发区高望路以东宝上线以北,工商营业执照注册号:210400000073849,经营范围:实景演出、影视拍摄基地项目建设(筹建有效期一年),成立日期:2013年1月23日,营业期限:2023年1月23日,该公司由周太丰出资40%、洪加盛出资20%、金伟祥出资30%、陈洪益出资10%合资设立。法定代表人、董事长周太丰,负责有关政府部门联络、对外申报办理证照等手续工作;总经理洪加盛,负责公司全面工作、辽沈战役景区管理、财务、演出、营销工作;另两位出资人未参与管理;常务副总经理姚帝华,协助总经理管理景区日常工作、烟火、保卫、广告工作。

(二)事故现场情况

该事故发生地点位于沈抚新城高湾经济区爱山社区“辽沈战役”景区东北角第21区域,该区域为烟火药剂原料储存及加工区(包括T40、T41、T42三栋建筑物)。其中T40号房为1栋两间房,其中北面间为烟火师休息间,南面间为高氯酸钾储存间;T41号房为单间房,用于贮存铝镁合金粉;T42号房为单间房,建筑规格3×6米,采用砖墙、夹心彩钢板屋顶结构,房内西南角存有电引火元件,东南角用作烟火药剂混制、分装、包装。

事故发生在T42号房内,主要波及T41号房、T40号房和20区域T43号(员工食堂)。T42号房门设置在东山墙北角,室内东南角水泥地面炸出一直径约1m,深约0.3m的坑。房中央水泥地面有一直径约0.5m,深0.1m的塌陷坑。房屋砖墙及夹心彩钢板屋顶已经被爆炸冲击波冲向四周,房角内存有的电引火元件大部分被引燃燃烧,尚残留少量电引火元件。与其相邻的南面T41号房,全部坍塌,铝镁合金粉被埋压在废墟下;东面T43号房西面山墙及屋顶部分坍塌。其他临近房屋门窗局部有破损变形。

(三)工程建设及有关审批情况

抚顺盛丰旅游影视创新有限公司辽沈战役景区项目,由抚顺经济开发区经济发展局于2013年10月22日立项批复,建设内容:总建筑面积6215.98平方米,是包括餐饮、购物、娱乐、休闲等功能为一体,配套大型停车场的综合性旅游景区,项目总投资9900万元,计划建设期限6个月;该工程由辽宁城建设计院有限公司设计;抚顺经济开发区公安消防大队核发该项目《建筑工程消防设计的审核意见书》,审核核准范围为建筑物T1-T45(除T35、T36、T39、T40、T41、T42外);抚顺经济开发区规划局颁发该项目《建设工程规划许可证》,许可范围为建筑物T1-T45(除T35、T36、T39、T40、T41、T42外);抚顺经济开发区城建局颁发该项目《建设工程施工许可证》,许可建设规模为6215.98平方米(与立项批复总建筑面积6215.98平方米相同,含T35、T36、T39、T40、T41、T42);该工程于2013年8月开始筹建,由抚顺市华宇建筑工程有限公司施工、抚顺隆昌工程监理有限公司监理;事故发生前已完成投资1700万元,完成包括T35、T36、T39、T40、T41、T42在内的90%建构物的建设近6000平方米。

(四)景区营业和演出使用道具枪支、空包弹及烟火材料的报告及相关审批情况

抚顺盛丰旅游影视创新有限公司为达到5月1日试营业的目标,在景区工程尚未完工,未取得营业性演出许可证的情况下,进行战争实景烟火表演彩排,于2014年2月25日以“为了营造战争场面气氛和真实效果,景区演出期间需要一定数量的道具枪支及空包弹(附明细表),另外为营造良好的爆炸烟火场面,需要购置一定数量的高氯酸钾和镁粉(附明细表)”为由,向抚顺市公安局并辽宁省公安厅提出使用道具枪支、空包弹及购买烟火材料的申请报告,2014年4月10日开发区公安分局在辽沈战役景区道具枪支使用申请表中的枪支管理部门意见中签批:报请市局审批,2014年4月11日市公安局在市级公安机关意见中签批:同意报省厅批准,省级公安意见栏有辽宁省公安厅枪支管理专用章,无审批日期,市公安局告知高氯酸钾和镁粉不用审批,购入后5日内到公安部门备案。

(五)事发前景区运行情况

2014年4月20日该公司总经理洪加盛、常务副总经理姚帝华致电联系了陕西省渭南市蒲城县圣地花炮原材料销售有限公司原经理张西宪商谈购买高氯酸钾、铝镁合金粉,4月21日张西宪在当地的租车市场雇佣了一辆黑色轿车,4月22日将高氯酸钾150公斤、铝镁合金粉60公斤运至辽沈战役景区T40、T41库房分别存放。4月23日景区开始使用高氯酸钾、铝镁合金粉试验配制特效烟火药剂,并试用了3发特效烟火弹;从4月25日开始彩排,该日下午14:30分是第一场,用了6发特效烟火弹;4月26日下午14:30彩排用了70发特效烟火弹;4月27日下午14:30彩排用了70发特效烟火弹;为宣传该旅游项目,4月28日上午公司邀请省内各旅行社近700人(实际来了800余人)观摩彩排,10:30分开始现场观摩战争实景烟火演出,组织景区群众演员及内部员工300余人参加,用了110发特效烟火弹。下午13时46分因在配制特殊用途烟火药剂时发生爆炸,原计划准备下午对局部个别不规范动作进行纠正的彩排活动随之停止。

事发前该企业未设置安全管理机构,未配备专、兼职安全管理人员,未制定安全管理责任制和规章制度,未取得民用爆破作业单位许可证,有关作业人员、工程技术人员、技术负责人也未取得民用爆破相关作业许可。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

2014年4月28日13时46分,位于沈抚新城高湾经济区爱山社区的抚顺盛丰旅游影视创新有限公司“辽沈战役景区”内影视烟火配药工房发生爆炸, 2名烟火员和1名协助工作的景区员工正在用高氯酸钾和铝镁合金粉配制影视特效烟火制品时发生爆炸,当场死亡,爆炸发生同时,配药工房飞向四周的墙体材料,还将距工房东侧通道5米远处,3名途经至此执行公务的高湾经济区管委会人员和1名景区员工砸死。

(二)事故救援经过

事故发生后,沈抚新城安监局于14时接到事故报告立即报告沈抚新城管委会、市政府应急办、市安监局、公安局等部门,抚顺市政府立即启动应急预案,组织开展应急救援和现场处置,并按照事故报告规定,将事故情况报告省安全生产监管、公安、总工会等部门。

接到事故报告后,相关部门立即赶赴现场,指挥事故抢险救援及应急处置工作。抢险救援、应急处置、现场处置工作得当,未发生次生事故。事故搜救于当日晚间结束,对 7名死者尸体及时进行妥善处置,在T40库房搜寻排查到高氯酸钾105kg。对事故现场坍塌的T41库房废墟中搜寻排查烟火药品工作,由消防官兵按照专家制定的方案、在专家现场指导下,于4月30日晨6时开始至8时许完成,在废墟中清理排查出铝鎂合金粉40kg。对搜寻查获的高氯酸钾、铝镁合金粉已交由公安机关依法处置。

三、事故发生原因和事故性质

(一)直接原因

违反烟火药剂混制、分装及储存操作规定,在一栋工房内进行烟火药剂混制、分装及储存,且工房内超过1人作业,并使用干法手工混制作业过程中,超过规定烟火药剂定量的规定,烟火药剂混合间无导静电设备设施及增湿设施,使用的工具为塑料舀子,塑料桶,药剂加工没有工作台,而是直接在地面上铺塑料布进行混制,包装材料为塑料袋,作业人员在用高氯酸钾和铝镁合金粉混制烟火药剂,制作特效烟火制品过程中,产生静电引发烟火药剂爆炸,并导致室内药剂及已合成的烟火特效制品产生殉爆,是此起爆炸事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、企业主体责任未落实。

(1)抚顺盛丰旅游影视创新有限公司建设的辽沈战役景区战争实景烟火表演项目,涉枪、涉弹、涉及影视烟火特效作业。该企业关于辽沈战役景区建设项目可行性研究报告编制粗浅、论证不到位,没有包括涉枪、涉弹和烟火特效方面的内容,而在后续建设和运行过程中,擅自增加建设内容和经营项目,未按照公安部办公厅、广电总局办公厅《关于进一步做好影视烟火特效作业安全管理工作有关事项的通知》(公治[2013]99号)要求落实相关安全管理措施和责任。

(2)景区项目建设没有按照有关规定程序设计、施工,总体建设工程在未取得建筑工程消防审批、建设工程规划许可证、建设工程施工许可证之前,未批先建,尤其是存放危险物品的建筑物T40、T41、T42,未通过建筑工程消防审核、未取得建设工程规划许可证,违法建设并投入使用。

(3)该企业建设的影视拍摄基地,从事战争实景烟火演出、涉及影视烟火特效作业,使用的烟火材料高氯酸钾、铝镁合金粉是易制爆危险化学品,在购买后5日内未到公安机关备案,在购买、保管、使用等环节脱离监控。

(4)该企业未按照《民用爆炸物品安全管理条例》和《爆破作业单位资质条件和管理要求》的规定取得民用爆炸作业单位许可证、有关作业人员、工程技术人员、技术负责人员未取得相关资质。聘请的两名烟火员为父子两人,父亲孙友东持2009年7月6日长春市公安局颁发的《涉爆人员作业证》(烟火员),超期1年零9个月之久,尚未进行审验,其子孙闯没有取得任何作业证,由其两人负责建立原材料出入库登记,按照演出规定路线,定点布置炸点,进行定时引爆,每场进行炸点路线、位置安全检查,身兼保管员、爆破员、安全员和爆破工程技术人员数职,违法使用易制爆危险品进行相关作业。

(5)该企业建设项目未按照《辽宁省建设项目安全设施监督管理办法》规定通过竣工验收、未取得营业性演出许可证,没有建立健全烟火特效作业规章制度、设立专门管理机构、人员和员工培训不到位,安全警示和安全保障设施不健全,景区在不具备相关安全保障的情况下即组织战争实景烟火表演彩排,邀请旅行社观看等运行活动,匆忙投入运行,现场管理混乱。

2、管行业必须管安全的职责落实不到位。

辽沈战役景区作为旅游项目,沈抚新城和高湾经济区旅游、经发等行业管理部门,没有认真检查辽沈战役景区贯彻落实项目建设法规、许可,以及有关安全法律法规情况,未及时发现问题落实安全防范措施,企业存在着许多违法违规行为没有得到及时制止和纠正。

3、项目建设有关监管职责落实不到位。

建设工程施工许可审查工作不严格,对未经建设工程规划许可和消防设计审核核准的T35、T36、T39、T40、T41、T42单体建筑物颁发施工许可,致使不具备安全条件的建筑物建成使用。

4、沈抚新城和高湾经济区管委会安全生产工作领导职责落实不到位。没有正确处理发展与安全,建设与安全的关系。为追求项目落地,在审批手续不健全的情况下,协调各方“先建后批”促进项目开工建设,重发展、轻安全。

(三)事故性质

经调查认定,抚顺盛丰旅游影视创新有限公司“4.28”较大爆炸事故,是一起发生在旅游景区内用易制爆危险化学品配制烟火特效表演所需特殊用途烟火制品(民用爆炸品)过程中的生产安全责任事故。

四、对事故有关责任者及责任单位的处理建议

(一)对有关责任人的处理建议

1、孙友东,男,抚顺盛丰旅游影视创新有限公司辽沈战役景区烟火员。其操作证过期未审验,负责影视烟火特效药剂配制、定点布置炸点、定时引爆、现场安全检查等工作,身兼保管员、爆破员、安全员和爆破工程技术人员,违法使用易制爆危险品进行相关作业,对此起事故发生负直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议不予责任追究。

2、孙闯,男,抚顺盛丰旅游影视创新有限公司辽沈战役景区烟火员。无操作证与其父违法、违规操作造成事故,对此起事故发生负直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议不予责任追究。

3、宋清江,男,抚顺盛丰旅游影视创新有限公司辽沈战役景区临时工。无操作证与孙友东违法、违规操作造成事故,对此起事故发生负直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议不予责任追究。

4、姚帝华,男,抚顺盛丰旅游影视创新有限公司常务副总经理。其协助总经理负责景区日常管理及烟火、保安等工作,曾在延安同类型企业工作,应知影视烟火特效作业是特殊危险作业,但其对烟火作业负有的直接管理职责未履行。现场管理及劳动组织混乱,烟火药剂混制、分装及储存在一栋工房内进行,事故房内存药严重超量,操作人员无证上岗,操作无防护,违反工房内操作人员不得超过1人的规定,危险工房通道未设警戒线,扩大了事故后果。违法指挥,对此起事故的发生负主要责任,建议依法追究刑事责任。

5、洪加盛,男,抚顺盛丰旅游影视创新有限公司总经理。其负责企业全面工作,企业主体责任未落实,未切实履行总经理安全生产管理职责,在未取得民用爆炸作业单位、有关作业人员、工程技术人员、技术负责人相关资质,没有建立健全烟火特效作业规章制度、设立专门管理机构和人员,不具备安全运行条件的情况下,即同意进行彩排、邀请旅行社观看等运行活动,对此起事故的发生负有重要责任,建议依据《安全生产法》第八十一条规定,对其给予10万元罚款。

6、周太丰,男,抚顺盛丰旅游影视创新有限公司法定代表人、董事长。作为企业的法定代表人、董事长,是企业安全生产第一责任者,企业主体责任未落实。该项目存在各种问题和严重安全隐患的情况下,未及时组织排查治理,导致事故发生,对此起事故发生负领导责任,建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定,对其给予上年年收入40%的罚款。(4万元)

7、王志国,男,沈抚新城高湾经济区旅游局局长。其负责旅游行业监管等工作,没有认真检查辽沈战役景区贯彻落实项目建设法规、许可以及有关安全法律法规情况,未及时发现问题落实安全防范措施,企业存在着许多违法违规行为没有得到及时制止和纠正,负有安全监管不到位责任,建议对其给予行政记过处分。

8、闫小说,男,沈抚新城城建局局长。对建设工程规划许可审查把关不严格,对未经建设工程规划许可的建构筑物批准发放施工许可,致使不具备安全条件的建构筑物建成使用,履行职责不到位,建议对其给予行政记过处分。

9、李宏,男,沈抚新城社会事业局党工委书记。作为分管旅游、文化等工作领导,在组织开展督促指导营业性演出公众聚集场所安全管理工作,配合公安消防等部门监督执法工作不到位,没有认真组织检查辽沈战役景区贯彻落实项目建设法规、许可以及有关安全法律法规情况,未及时发现问题并向有关部门横向通报信息落实安全防范措施,没有督促企业办理营业演出许可证,企业存在着许多违法违规行为没有得到及时制止和纠正,履行职责不到位,建议对其给予行政警告处分。

10、孙兆富,男,沈抚新城高湾经济区主任(副局)。负责高湾经济区全面工作,没有认真履行属地安全生产第一责任人职责,没有认真组织检查辽沈战役景区贯彻落实项目建设法规、许可以及有关安全法律法规情况,未及时发现违法违规问题并向有关部门通报信息落实安全防范措施,落实本地区及部门安全生产责任制不到位,履行职责不到位,建议给予行政记过处分。

11、黄文来,男,沈抚新城政协工委主任、沈抚新城党工委副书记(正局)。作为负责旅游、文化等工作的沈抚新城管委会领导,在项目把关、部署指导分管部门对辽沈战役景区贯彻落实项目建设法规、许可以及有关安全法律法规情况实施检查,工作不到位,未及时发现问题落实安全防范措施,负领导责任,建议对其给予行政警告处分。

(二)对责任单位的处理建议

1、抚顺盛丰旅游影视创新有限公司是此次事故的责任单位,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定,建议对该公司给予40万元罚款。

2、沈抚新城经济发展局作为项目立项批复单位,没有按照规定向安全生产监督管理部门通报受理、核准、备案新建、改建和扩建项目的信息,工作不到位,建议沈抚新城管委会对沈抚新城经济发展局通报批评。

3、责成沈抚新城管委会向抚顺市政府作出书面检查。

五、事故防范及整改措施

1、抚顺盛丰旅游影视创新有限公司,要认真吸取此起事故教训,深刻剖析造成此起事故的原因,正确处理安全与建设、安全与效益的关系;要树立法制观念,增强法规意识,遵章守法建设、经营;景区建设项目特别是战争烟火特效系统,要重新依法论证、规划、设计、建设,将建设项目安全 “三同时”工作切实做到位;要按照公安部办公厅、国家广电总局办公厅公治[2013]99号文件规定取得民用爆炸作业单位、有关作业人员、工程技术人员、技术负责人相关资质;要依法进行烟火材料购买、备案、保管、使用;要设立专门管理机构,备齐管理人员,建立健全烟火特效作业各项规章制度、操作规程,制定和完善应急救援预案并进行演练;确保安全管理、技术装备、教育培训和职业危害治理等措施落实到位。

2、公安机关要按照“管业务必须管安全”的职责规定,认真履行涉爆、涉枪、涉弹安全监管职责,尤其是要认真贯彻落实公安部办公厅、广电总局办公厅《关于进一步做好影视烟火特效作业安全管理工作有关事项的通知》(公治[2013]99号)规定,按照该规定对辽沈战役景区切实履行监管、审批职责,强化道具枪弹、烟火特效作业所需易制爆危险化学品采购、保管、使用日常监管,强化相关培训、许可工作。文化影视行政主管部门除要监督企业取得营业性演出许可外,还要按照职责权限,配合协助公安机关强化对影视烟火特效作业安全监管。公安机关、广播影视行政部门要按各自职责,做好影视烟火特效作业单位资质、影视烟火特效作业人员考核和影视烟火特效作业人员资格认定,强化影视烟火特效作业安全监督检查,及时发现查处违法违规行为,督促落实安全管理措施和责任,严防发生涉爆事故、案件,确保公共安全。

3、旅游相关项目和建设主管部门要按照“管行业必须管安全”的职责规定,举一反三,吸取教训,认真审查辽沈战役景区及其他旅游建设项目和场所,认真贯彻落实安全生产有关法规,依法进行有关审批、许可,认真开展行业安全隐患排查治理,及时发现问题并向有关部门横向通报信息,落实安全防范措施,对违法违规行为及时坚决依法制止和纠正,确保行业安全经营。

4、沈抚新城和高湾经济区管委会及其部门,要按照各级政府和部门安全生产职责规定,切实履行本级政府及部门安全生产职责,正确处理安全与发展的关系、安全与招商引资的关系、安全与建设速度的关系,增强“红线”意识,树立“底线”思维,落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产总体要求,编制沈抚新城旅游发展总体规划,防止建设项目在安全上存在“先天不足”和事故隐患,切实抓好本地区、本行业安全生产监督检查和隐患排查治理,确保一方平安,为抚顺经济发展保驾护航。

附件:抚顺盛丰旅游影视创新有限公司 “4.28”较大事故调查组签字表

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