2016年12月9日8时50分左右，黑龙江省大庆市肇源县个体运输户赵海峰，将违法改装的油槽车（解放牌重型半挂牵引车，辽PE9277；雄风牌重型普通半挂车，蒙E—9701挂)停放在鞍山市恒速物流发展有限公司（以下简称恒速物流公司）院内的车友电气焊修理部门前，自行焊接隐藏在集装箱内的油槽时，发生油槽车爆炸事故，造成3人死亡，2台车辆烧毁，院内多处经营店铺门窗损坏，直接经济损失240万元左右。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，鞍山市市政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等单位人员参加的“12.09”较大事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过聘请专家深入事故现场勘查分析，出动警力异地调查取证，查阅资料、询问相关人员等办法，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施。现形成事故调查报告如下：

一、事故相关车辆、人员和单位基本情况

（一）车辆情况

1、牵引车（辽PE9277）为解放牌重型半挂牵引车，中国第一汽车集团公司生产，出厂日期为2012年11月16日。2014年5月13日，在葫芦岛市公安局交通警察支队转移登记为葫芦岛市绥中县诚运运输车队所有。

2、半挂车(蒙E—9701挂)为雄风牌重型普通半挂车，中国第一汽车集团公司四平专用汽车厂生产，出厂日期为2006年12月29日。2009年11月4日，在呼伦贝尔市公安局交通警察支队转移登记为邵国臣（内蒙古根河市人）所有。

3、车辆转移情况，2015年9月份，许世勇（大庆市肇源县人）在绥中县以24万的价格购买了该牵引车和半挂车，没有进行转移登记。2016年3月20日，许世勇将牵引车和半挂车以22.8万元的价格卖给张明（大庆市肇源县人），没有进行转移登记。2016年10月4日，张明又将牵引车和半挂车以17.2万元的价格卖给赵海峰（大庆市肇源县人），也没有进行转移登记。到2016年12月9日，牵引车已超过年检日期；半挂车在年检月份之中。

（二）个体运输户赵海峰的情况

个体运输户赵海峰（男，36岁，黑龙江省大庆市肇源县福兴乡瑞光村一组人），2016年10月4日，赵海峰购买了牵引车和半挂车后，自行对该半挂车进行了改装，改装成外部为集装箱（12600×2400×2600mm），内置储油槽（12000×2200×1800mm），其中储油槽为4mm普碳钢板焊接而成，没有取得危险货物运输许可。

（三）绥中县诚运运输车队

绥中县诚运运输车队为个人独资企业，地址：绥中县沙河镇马家村，投资人张敬，成立日期：2009年7月 31日，经营范围：普通货运。从2014年5月13日至今，牵引车（辽PE9277）一直挂靠在该公司名下，与许世勇签订了《绥中诚运运输车队企业名称使用协议书》，绥中县诚运运输车队负责有偿办理保险、检车和安全管理工作。2016年11月份，在办理保险与检车业务时与该车失去联系。

（四）恒速物流公司

恒速物流公司，位于台安县台安镇台大路北侧，企业类型：有限责任公司，法定代表人：梁世兴，注册资本：人民币叁仟柒佰万元，营业期限：2009年3月13日至2029年3月13日。经营范围：货运站（场）（停车场、仓储中心、配货）服务(危险品除外）、预包装食品兼散装食品、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）；零售：煤炭销售。公司分停车、修理、生活、冷冻冷藏和仓储（未建）五个区域。其中修理和生活区域内有60多家经营店铺。该企业现不具备仓储和装卸功能，未取得道路运输站（场）经营行政许可。

（五）车友电气焊修理部

车友电气焊修理部，经营者为杨立志，以年租金2万元租用恒速物流公司院内A区第35号一顶二门市楼作为营业网点，未取得工商营业执照，杨立志本人无《特种作业操作证》从事电气焊修理工作。

二、事故经过和应急救援情况

（一）事故经过

2016年12月8日18时，个体运输户赵海峰与杨春辉（男，29岁，大庆市肇源县人）、崔志成（男，27岁，大庆市肇源县人）3人驾驶解放牌牵引车（冀DF3919）和半挂车(蒙E—9701挂)，驶入台安恒速物流院内停车。20时10分左右，入住台安县聚宾楼招待所。

次日8时42分左右，三人来到恒速物流公司院内，一人开车二人指挥倒车停放在车友电气焊修理部门前9米处，杨春辉与修理部经营者杨立志协商给“焊点东西”，杨立志说“没功夫”。杨春辉在未经杨立志同意的情况下，擅自拽上放置在地上的电焊枪，爬上半挂车车顶。8时47分，在车厢顶部（储油槽进油口处）开始实施焊结作业。 8时52分，车厢前部突然爆炸起火，窜出大团火焰近3米高，气浪将杨春辉抛向车后，集装箱后门和储油槽后部同时崩开，槽体周围8—10米的范围内形成燃烧区，将杨春辉、赵海峰、崔志成3人烧伤致死（三人严重碳化死亡），现场监控视频记录了杨春辉上车焊接作业和爆炸时的全过程。

（二）事故应急救援情况

现场人员发现爆炸起火后，立即拨打“119”火警和“120”急救电话，台安县消防大队接到报警后，9时赶到事故现场，10分钟后扑灭了火场。“120”急救人员到现场后，发现赵海峰、杨春辉、崔志成3人已经死亡。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

杨春辉在对雄风牌重型普通半挂车隐藏在集装箱内的油槽进行焊接作业时，由于未对储油槽内残存的油气进行清理，焊接作业时，储油槽内产生大量的油气，达到爆炸极限发生爆炸，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、个体运输户赵海峰，违规将半挂车改装成外部为集装箱、内部为储油槽的油槽车，并指使杨春辉违规作业，是导致事故发生的一个主要间接原因。

2、杨春辉在未经修理部经营者杨立志同意情况下，擅自拽上放置在地上的电焊枪，爬上半挂车车顶，实施焊接作业，是导致事故发生的一个间接原因。

3、修理部经营者杨立志，非法从事电气焊修理经营活动，对电焊设备看管不严，对杨春辉擅自拽走了电焊枪违规焊接作业制止不利，也是导致事故发生的一个间接原因。

3、绥中县诚运运输车队，安全主体责任落实不到位，对挂靠车辆教育培训不到位，未实施严格有效的管理，致使解放牌牵引车（辽PE9277）长期违章运营，也是导致事故发生的一个间接原因。

4、恒速物流公司，《营业执照》经营范围没有车辆维修项目，存在超范围经营问题；安全制度不落实，安全管理有漏洞，不具备安全生产条件进行经营，也是导致事故发生的一个间接原因。

5、台安县市场监督管理局繁荣分局，对辖区内生产经营单位监督管理不到位，致使恒速物流超范围经营，也是导致事故发生的一个间接原因。

6、台安县交通局运管处，未能认真履行对运输车辆的稽查职责，也是导致事故发生的一个间接原因。

7、台安县工业园区管委会，对恒速物流公司安全生产工作监管不到位，也是导致事故发生的一个间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，鞍山市台安县工业园区“12·09”油槽车爆炸事故为较大生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、个体运输户赵海峰，违规将半挂车改装成外部为集装箱、内部为储油槽的油槽车，违反了《国家五部委关于进一步做好货车非法改装和超限超载治理工作的意见》（2016年9月19日）第二章第一条、《危险化学品安全管理条例》（第591号）第五章第四十三、四十四、四十五条、《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条之规定，指使杨春辉违规作业，对该起事故负主体责任，因其在该起事故中死亡，免予追究其责任。

2、杨春辉，在未对储油槽内残存的油气进行清理，又未经修理部经营者杨立志同意情况下，擅自拽上放置在地上的电焊枪，实施焊接作业，违反《焊接与切割安全》（GB9448—1999）3.2.3 、6.5条之规定，是造成该起事故的直接责任人，因其在该起事故中死亡，免予追究其责任。

3、杨立志，非法从事电气焊修理经营活动，对电焊设备看管不严，对杨春辉擅自拽走了电焊枪违规焊接作业制止不利，违反《中华人民共和国安全生产法》第十七条之规定，对该起事故的发生负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第45条第一、三项之规定，建议给予5000元的行政处罚。

4、刘洪生，恒速物流公司副经理，分管本公司安全管理工作。安全制度不落实，安全管理有漏洞，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》九十四条之规定，建议给予5000元的行政处罚。

5、梁士兴，恒速物流公司法定代表人，是恒速物流公司安全生产工作第一责任人。未建立健全安全生产责任制、安全教育和培训制度，督促检查安全生产工作不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》九十四条之规定，建议给予1万元的行政处罚。

6、孙毅、台安县市场监督管理局繁荣分局监管员。未能认真履行工商行政管理职责，未及时查处恒速物流公司超范围经营问题，负有监管责任，违反《无照经营查处取缔办法》（国务院370号令）第五条之规定，建议给予行政警告处分。

7、杨文玲，台安县市场监督管理局繁荣分局监管员。未能认真履行工商行政管理职责，未及时查处恒速物流公司超范围经营问题，负有监管责任，违反《无照经营查处取缔办法》（国务院370号令）第五条之规定，建议给予行政警告处分。

8、张明，台安县市场监督管理局繁荣分局副局长，繁荣区域内工商管理工作负责人。未能认真履行工商行政管理职责，负有领导责任，违反《无照经营查处取缔办法》（国务院370号令）第五条之规定，建议对其进行批评教育。

9、李鹏，台安县交通局稽查大队长，负责台安县道路货物运输及站场的稽查工作。未能认真履行对运输车辆及运输站场的稽查职责，负有监管责任，违反《道路货物运输及站场管理规定》（交通运输部令2016年第35号）第四十七条之规定，建议给予行政警告处分。

10、韩渡，台安县交通局运管处党委书记（主持工作），负责台安县道路货物运输及站场管理工作。未能认真履行监管职责，督促稽查大队打击非法违法货物运输车辆力度不够，负有领导责任，违反《道路货物运输及站场管理规定》（交通运输部令2016年第35号）第四十七条之规定，建议对其进行批评教育。

11、吉鸿禹，台安县工业园区管委会安监局局长，负责工业园区的安全生产监督管理工作。对恒速物流公司安全生产监管不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第九条之规定，建议对其进行批评教育。

（二）对相关单位的处理建议

1、恒速物流公司，《营业执照》经营范围没有车辆维修项目，存在超范围经营问题，违反《无照经营查处取缔办法》（国务院370号令）第二条之规定，依据《无照经营查处取缔办法》第十四条之规定，建议台安县工商管理部门依法处以30万元行政罚款。安全管理制度不落实，安全工作有漏洞，不具备安全生产条件，违反《中华人民共和国安全生产法》第十七、四十三条之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零八条之规定，建议由台安县工业园区管委会责令其停产停业整顿。

2、绥中县诚运运输车队，安全主体责任落实不到位，对挂靠车辆教育培训不到位，未实施严格有效的管理，致使解放牌牵引车（辽PE9277）长期违章运营。建议由绥中县相关部门依据《道路货物运输及站场管理规定》责令限期整改。

五、事故防范和整改措施

（一）恒速物流公司，应深刻吸取事故教训。一是严格按工商登记的经营范围进行经营，清理不具备安全生产条件的经营店铺。二是遵守交通行业法律法规，严格按有关管理规定进行经营活动。三是建立健全和补充完善安全生产规章制度。四是加强从业人员的安全教育和培训工作，不断提高从业人员的安全能力素质。五是严格落实各项安全管理规定，全面排查和治理各类事故隐患，发现问题彻底整改。

（二）绥中县诚运运输车队，要认真落实安全主体责任，严格按照《道路货物运输及站场管理规定》，对挂靠车辆实施有效的管理。

（三）台安县市场监督管理局繁荣分局，加大对辖区内生产经营单位监督管理工作，尤其是加大对恒速物流公司院内经营店铺的监督管理工作，真正做到不留死角、不留盲区，发现无照经营问题，严格按照有关规定依法依规进行处理。

（四）台安县交通局，立即对辖区内所有道路货物运输和道路运输站场经营活动进行排查，严厉打击和有效制止未经行政许可从事生产经营的违法行为，维护好道路货物运输和道路运输站场市场秩序，确保道路货物运输和道路运输站场安全。

（五）台安县工业园区管委会，要严格落实安全生产“三个必须”和“五落实五到位”规定，认真履行安全生产监管职能，依法依规扎实开展安全生产工作。负责组织有关部门督促检查恒速物流公司的停产停业整顿工作，确保符合安全生产条件后投入生产经营活动。