2018年5月20日约12时10分左右,宁波市北仑区大碶伟达模具厂(以下简称“伟达模具”)在准备使用高精度电脑合模机(以下简称“合模机”)时,发生一起爆炸事故,造成伟达模具员工周红波(男,45岁,身份证号码330227197310050038,浙江省宁波市北仑区大碶街道镇兴路96号406室)死亡,厂房部分受损,直接经济损失约169万元。

接到事故报告后,根据区政府《关于印发北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》(仑政〔2012〕51号)的规定,由区安监局牵头,会同区公安分局、总工会、监察委员会、大碶街道办事处等有关部门人员及时组成事故调查组开展现场勘查及调查取证,并聘请国家安全生产监督管理总局化学品登记中心专家对事故原因进行技术分析。现将事故调查情况报告如下:

一、事故相关单位及设备购置安装情况

(一)事故相关单位情况

伟达模具成立于2000年01月01日,类型:个体工商户,经营者:陆春伟,经营场所:浙江省宁波市北仑区大碶街道青林村,组成形式:个人经营,经营范围:模具、塑料、五金、机械制造、加工。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

宁波顺兴开浩精工机械有限公司(以下简称“顺兴开浩”)成立于2009年05月05日,类型:有限责任公司,住所:北仑区小港街道东岗碶隔河陈1号,法定代表人:蔡光顺,注册资本:叁佰陆拾万元整,经营范围:机械设备、磁材设备、电机、塑料制品、五金、模具的研发、制造、加工;自营或代理各类货物和技术的进出口业务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

(二)设备购置安装及维保情况

2013年10月,伟达模具从顺兴开浩购入一台合模机(型号HMG-160JM),并由顺兴开浩售后维修人员李点俊负责安装、调试。该机器于2013年年底正式投入使用,至2018年3月期间,伟达模具在使用合模机时遇到过若干次问题,均由李点俊上门调试、维修,李点俊共向伟达模具收取费用1次(现金300元)。

2018年约4月20日,由于合模机液压压力不足,伟达模具经营者陆春伟电话联系李点俊,要求对合模机进行修理,李点俊未作及时安排。

二、事故经过及救援情况

2018年5月20日上午,顺兴开浩安排李点俊、王邦峰前往北仑区大碶伟昌模具厂进行售后维修。李点俊持《售后服务领用单》到公司仓库领取120#溶剂油,领用单中数量标注为4L。仓库保管员史燕君将一个15L的塑料空桶交给李点俊,李点俊自行从仓库抽取约半桶(约8L)溶剂油。随后李点俊和王邦峰前往北仑区大碶伟昌模具厂维修,用掉约4L溶剂油。

上午10时10分左右,李点俊、王邦峰两人到伟达模具。陆春伟要求员工周宏波暂停使用合模机,让李点俊进行维修。维修时以李点俊为主,王邦峰打下手。修理过程中,李点俊拆下电子阀并到厂门口进行了清洗,更换了密封圈。后李、王两人将溶剂油倒在抹布上擦洗拆装电子阀时渗出在合模机平台上的液压油(塑料桶内约4L溶剂油除少量用于清洗电子阀外,其余全部用于檫洗合模机作业面)。11时50分,合模机维修结束。11时54分至59分,李点俊进行试机。试机结束后,李点俊到厂房二楼办公室同陆春伟交代维修完工,陆春伟通过微信支付李点俊3000元费用,随后到合模机处查看。12时03分左右,李点俊、王邦峰离开伟达模具。

12时9分50秒,周宏波在启动合模机时突然发生爆炸并起火,合模机上部厂棚(彩钢瓦)及东、西、北侧墙面(彩钢瓦等材料)等部位被炸开。在厂房门口的陆春伟马上切断厂房总电源,周围群众拨打了“119”火警电话。12时30分许,“119”消防队员、“110”民警及“120”救护车先后赶到现场。消防队员将火势扑灭后进入厂房将周宏波救出。经医护人员现场确认,周宏波已经死亡。(以上时间节点根据厂内视频监控推定,监控时间比实际时间慢约15分钟)

三、事故原因

(一)直接原因

维保人员李点俊、王邦峰两人使用120#溶剂油擦拭合模机后,溶剂油所挥发的蒸气与空气形成的爆炸性气氛在合模机底座基坑内积聚,并达到爆炸极限后遇点火源发生爆炸。

以上有关技术结论详见《宁波市北仑区伟达模具厂“5.20”闪爆事故技术分析意见》。

(二)间接原因

1.顺兴开浩售后维保服务作业安全管理不规范:一是安全教育培训不到位,售后维保人员不掌握溶剂油的理化性质及应采取的安全防范措施,导致李点俊盲目作业、使用溶剂油后未采取有效的现场安全处置措施,也未对伟达模具交代相关安全事项,作业现场遗留严重安全隐患;二是危险化学品使用管理不严,未严格落实《化学危险品、易燃易爆管理制度》等规定,油品领用监督等出库手续不规范,导致李点俊随意领用120#溶剂油,其领取的油品数量超过《售后服务领用单》核定数近一倍。三是维保服务作业安全生产规章制度不完善,售后维保服务作业管理不规范。上述是导致事故发生的主要原因。

2.伟达模具未主动向维保人员询问维修后应注意的有关安全事项,安全防范意识不强。同时,该厂未组织制定安全生产规章制度及安全操作规程,未建立、健全安全生产责任制,员工安全生产教育培训不落实。

四、事故性质

根据对事故原因分析,该事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

(一)李点俊在维保作业中使用120#溶剂油后未采取相应安全防范措施,对事故发生负有直接责任,建议由公安机关立案侦查。

(二)顺兴开浩法定代表人蔡光顺履行安全生产职责不力,未有效督促、检查本单位安全生产工作,及时消除安全隐患,导致售后维保服务作业管理不规范,维保服务作业安全生产规章制度不完善,《化学危险品、易燃易爆管理制度》等不落实,危险化学品使用管理不严格,对事故发生负有主要领导责任,建议由公安机关立案侦查。

(三)顺兴开浩售后维保服务作业安全管理不规范,相关安全生产规章制度执行和危险化学品使用管理不严格,员工安全教育培训不到位,隐患排查治理不到位,对事故发生负有主要管理责任,建议由安监部门给予行政处罚。

(四)伟达模具未组织制定安全生产规章制度及安全操作规程,未建立、健全安全生产责任制,员工安全生产教育培训不落实,建议由安监部门责令改正并给予行政处罚。

六、事故防范措施意见

(一)顺兴开浩要深刻吸取事故教训,认真落实整改。要严格按照危险化学品相关法律法规、国家标准,严格落实安全管理制度,特别是要落实危化品领用登记、数量确认等手续;要进一步完善售后维保服务作业管理制度和维保作业安全操作规程,严格控制120#溶剂油使用量,特别要具体明确使用120#溶剂油后现场应采取的安全防护措施,并严格落实;要加强对维保作业人员的专题安全培训教育,提升员工岗位操作技能和安全意识;进一步加强日常安全检查,及时发现并消除事故隐患,确保生产安全。

(二)伟达模具要认真吸取事故教训,认真落实整改。要加强与设备维保单位的联系,有效落实维保现场的相关安全防范措施,涉及使用危险物品的,要与维保单位共同落实有关安全措施。同时,严格按照安全生产法律法规要求,建立、健全安全生产责任制,组织制定安全生产规章制度及安全操作规程,落实员工三级安全生产教育培训,进一步规范安全生产管理,及时发现并消除事故隐患,确保生产安全。

(三)小港街道办事处要认真吸取事故教训,加强对辖区内生产经营单位安全监督管理。尤其要督促涉及危险化学品使用的生产经营单位,制定并落实相关安全生产规章制度,加强对危险化学品使用管理。同时,督促生产经营单位健全安全生产管理体系,加强安全生产管理,确保生产安全。

(四)大碶街道办事处要认真吸取事故教训,加强对辖区内生产经营单位安全监督管理,督促生产经营单位健全安全生产管理体系,加强安全生产管理,强化各项安全防范措施,确保生产安全。