事故时间： 2013 年1 月 10 日9 时

事故类别： 其它伤害

伤亡情况： 一人死亡，一人受伤

事故经过：

2013 年 1 月 10 日上午 9:00 时许炼铁厂烧结作业区 2#烧结机点火炉焦炉煤气管道（DN500 煤气切断作业过程中发生了一起煤气闪爆着火事故。事故造成作业人员熊××（男，25 岁，2006 年 5 月入职）死亡，王××（男，30 岁，2003年 6 月 6 日入职）烧伤 11%，其中深Ⅱ度 6%、Ⅲ度 5%。1 月 10 日上午 2#烧结机计划检修,当班看火作业员熊××（实施作业人） 、代理工长王××（作业安全监护人） 、实习员曹××三人接班后进行点火炉熄火及烧结室 18.2m 平台至点火炉焦炉煤气管道 （DN500） 煤气切断作业。 8： 45 左右，熊××等三人先至点火炉炉顶对两排点火烧嘴球阀全部关闭，在确认点火炉熄火后，三人到烧结室 18.2m 平台进行煤气切断作业，熊××在未确认电动蝶阀关闭及未实施管道吹扫的情况下，直接启动电动眼镜阀操作按钮实施切断作业。9：00 左右，在电动眼镜阀切断作业过程中发生煤气泄漏，随即发生闪爆着火。事故发生后炼铁厂立即组织对受伤人员的救护， “120”救护车将熊××、王××送开发区中心医院救治，熊××因伤势严重死亡，王××因烧伤较重转解放军 113 医院救治。事故发生后区安监局成立了事故调查组来公司开展事故调查，同时聘请了相关行业专家参与调查分析，公司指派专人配合调查。

事故原因：

1、电动眼镜阀在上游蝶阀未关闭的情况下打开，造成管道煤气泄漏，电动眼镜阀执行机构连杆摩擦产生火花，引起煤气闪爆着火，是事故的直接原因。

2、熊××违反烧结机岗位操作规程，即在未确认关闭上游电动蝶阀及未进行管道氮气置换的情况下，直接实施电动眼镜阀的切断作业，松开夹紧装置后旋转阀板过程中，导致带压管道内大量煤气泄漏，是事故的主要原因。

3、监护人王××没有按盲板抽堵作业安全要求，确认作业安全措施，向作业人员交代安全注意事项；且在现场监护时，发现异常情况时没有及时制止违章作业，是事故的间接原因。

责任分析：

1、熊××违反烧结机岗位操作规程，在未确认关闭上游电动蝶阀及未进行管道氮气置换的情况下，直接实施电动眼镜阀的切断作业，对事故负主要责任。

2、代理工长王××没有按盲板抽堵作业安全要求进行确认作业安全措施，在现场监护时，没有立即制止违章作业，对事故负次要责任。

3、炼铁厂及烧结作业区主管领导现场安全管理不到位，现场标准化作业不落实，没有及时发现和纠正现场违章作业行为，对事故负管理责任。

经验教训：

此次事故是一起违反操作规程，没有确认前端阀门关闭情况下冒险启动电动眼镜阀引发的责任事故，事故教训十分深刻。本次事故暴露出煤气停送标准化作业还存在问题和不足：

1、煤气停送作业的管理不规范。对点火炉等生产操作过程中的煤气停送盲板抽堵作业未列入危险作业管理； 对类似的异常作业监管不到位， 员工有章不循，违章作业未能及时发现并制止。

2、现场安全监护人未能认真履行监护职责，发现违章未能及时制止。

3、年轻员工的安全意识、操作和应急处置技能差，盲目操作，对作业过程中出现的危险未能采取准确的应急控制措施。

预防 整改 ：

1、开展事故反思专题活动，真正从本次事故中吸取沉痛教训；同时认真了开展事故“举一反三” ，全面做好自查自纠工作。

2、公司聘请了武汉安全环保研究院煤气管理专家对 256 名煤气相关管理、技术及作业人员（含协力单位）开展了一次煤气专业安全知识的专题培训。

3、公司还安排了煤气防护站专业人员、宝钢煤气专家组织开展了三期煤气操作专项技能培训，249 名煤气相关作业人员及安全管理人员参加了培训。

4、各厂部组织了开展操作规程的再培训、考试，开展类似作业的危险预知训练活动。

5、各厂部组织了梳理类似的煤气阀门关闭等异常作业，编制标准化作业看板，公司各厂部生产现场共设置了 159 块看板，指导员工学习操作。

6、炼铁厂将点火炉等生产操作过程中的煤气停送盲板抽堵作业列入了危险作业管理，严格执行危险作业审批、确认，并强化现场监护责任落实。

7、炼铁厂将煤气总管 18.2 米平台的电动蝶阀和手动眼镜阀移至厂房外，并将电动眼镜阀前改造更换为技术先进的 NK 阀，实现水封功能提升本质安全。

8、加强现场的安全监督检查，对违章现象实行违章记分并加大考核力度。