一、事故经过
2004年12月30日9时左右，某化肥厂合成气车间气化工段1#、3#气化炉炉温低，岗位操作工与氧压机岗位联系，要求提高氧气压力。9时20分，3#气化炉温度呈上升趋势，10时最低的一点温度达到1386℃，超过了允许最高温度，11时炉内三点温度分别升至1548℃、1566℃、1692℃，12时炉内最高一点温度达1800℃以上（该表最大量程为1800℃）。12时35分左右，班长发现3#气化炉内温指示表高达1800℃（正常指标为≤1380℃），立即报告，并试图降温操作无效后，组织停车。14时20分左右，正在停车过程中，2＃水洗塔突然发生爆炸，将正在现场作业的一名班长、一名分析技术员及一名劳务工崩伤，三人被送往医院，经抢救无效后死亡。另外二名在厂房内准备作业的检修工人受重伤,一名在室外的员工被击成重伤。事故直接经济损失273.5万元。
二、事故原因
1、直接原因
紧急停车后，由于2#水洗塔与系统相连的阀门没有关闭，1#水洗塔中的裂解气（一氧化碳、氢气）逐渐通过止逆阀倒入2#水洗塔内。洗涤过程中由于蒸汽被冷凝，部分二氧化碳被水吸收带走，导致2#水洗塔内过剩氧、一氧化碳、氢气的浓度逐渐提高，直至达到爆炸范围。氢气的最小点火能量极低，在较高氧浓度和高压下发生爆炸。
2、间接原因
（1）气化炉当班操作工联系提氧后，没有随时监控温度表，对操作变化没有及时调整，导致运行失控，系统过氧，3#气化炉严重超温，这是导致事故发生的主要原因。
（2）超温后，在停车处理过程中判断不清，指挥失误，对超温可能带来的严重后果认识不清，没有提出超温后在生产上应采取的措施，没有关闭与水洗塔相连的关键阀门，没有对系统采取必要的置换措施，这是造成爆炸事故的一个重要原因。
（3）岗位班长疏于管理，在3#气化炉超温的3个小时里没有查看工艺控制指标的运行情况，也没有对记录的准确性进行检查，没有及时发现3#气化炉超温的严重问题，这也是导致该起事故的一个原因。
三、防范措施
1、全面加强对员工技术业务和操作技能的培训，在应知应会上下功夫，使员工能够正确果断处理突发异常情况。
2、修订、完善《气化岗位操作法》，健全、补充气化炉在异常情况下的操作和处理手段及紧急停车处理方案。
3、进一步完善安全监控措施，对重要的控制仪表采用声光报警设施或仪表控制联锁系统，终洗塔增设事故放空设施。
4、强化操作纪律和劳动纪律管理，严格检查和考核制度，对违章违纪人员严肃处罚，合理安排岗位定员，保证关键生产岗位不缺员。
5、深入开展事故反思活动，开展有针对性的安全教育活动，发动职工识别生产装置和岗位风险；加强对事故应急预案的学习和实际演练工作，提高员工的应急处理能力