一、事故经过
3月23日05:11气化及变换装置运行正常，气化炉操作压力3.76MPa，炉温1260℃，粗煤气流量为240000m3/h，气体全部送至变换，变换装置压力3.63MPa、床层温度450℃，变换气由变换系统放空至火炬。事后查看火炬监控系统发现05:11火炬系统火焰出现异常，颜色变亮、流速加快，05:12、05:13、05:14火炬管线相继发生三次震动，05:17火炬管线在底部水封罐入口处二部位发生燃爆，造成火炬头脱落、火炬管线两处断裂、部分辅助管线、仪表线、管架损坏。原料车间巡检人员发现燃爆事故后立即向筹建处调度进行了汇报，调度在05：19下令气化车间做停车处理，并启动相应事故应急预案。
二、事故原因分析
3月22日14：00至18：00，二甲醚项目筹建处合成车间用压缩空气对612A低温甲醇洗装置T-51001、T-51002塔进行气密试压，最高压力为3.5MPa，试压结束后泄压至2.7MPa保压，20：30操作人员查看T-51001塔顶压力仍为2.7MPa，22：30丙烯压缩机气相管线进行敞口平吹，空分车间操作工接调度指令将去合成车间压缩空气阀门开大。由于612A低温甲醇洗装置T-51001塔底充压阀内漏、T-51002塔底充压阀未关严（有半扣开度），夜间操作人员未按时对T-51001塔顶压力进行检查，致使空气沿T-51001、T-51002塔底二充压阀进入塔内，造成系统超压，安全阀510PSV001起跳，由于安全阀后未加盲板与火炬管线隔离，造成大量空气进入火炬管线与变换装置排放的工艺气体混合发生燃爆。                                                                                                                                                                   
1、直接原因
612A系统在工艺气产生后应用氮气气密，改用压缩空气进行气密时，没有对用空气介质进行气密所带来的风险进行辨识，没有制定针对性的预防和控制措施，没有加盲板与火炬系统隔离。
由于T-51001、T-51002底部两充压阀，阀门没关严和内漏，造成气密系统不间断的漏入高压空气。
夜间操作人员未按规定对气密塔的压力进行巡回检查，气密系统超压没有及时发现，造成安全阀510PSV001起跳，致使大量空气进入火炬管线与变换装置排放的工艺气体混合导致火炬管线燃爆。
2、间接原因
2.1管理不到位。
2.1.1合成车间2月22日和23日气密、吹扫、单体试车工作有专人负责，但车间没有统一协调组织，作业不受控，各自为政。
2.1.2当天的试车过程没有相关记录，班组交接班没有交接工作任务和装置状态，未执行交接班制和公司的安全生产管理要求。
2.1.3气密方案没有对相关人员进行培训交底签名，没执行公司“一方案、一措施、一交底、一签名”的要求。
2.1.4T-51001远传压力PI-51053和T-51002远传压力PI-51054未投运，致使控制室不能及时对现场压力进行监控，仅靠人进行压力监控，管理上存在漏洞。
2.1.5水封罐前火炬总管底部新增DN50排污管线未经设计和审批手续，擅自施工，变更管理存在漏洞。
2.1.6气密方案中要求做好阀门和盲板的确认工作，但没有明确具体部位，方案编制存在漏洞。
2.1.7气密工作的组织者在气密过程未执行方案中“气密结束四小时以后，进行泄压至常压”的要求，执行不严。
2.2施工质量存在问题。
2.2.1612A低温甲醇洗装置T-51001塔底充压阀内漏严重，阀门打压的证件不全，施工质量和采购存在漏洞。
2.2.2火炬管线内部检查不彻底，火炬总管盲头处有部分杂物及两块钢板，施工质量存在漏洞。
2.2.3火炬管线部分焊缝未焊透、有气孔、未熔合，焊接质量存在严重缺陷。
2.2.4火炬管线的滑动和固定支撑未按设计要求进行施工，施工不规范。
2.2.5一根12米长的火炬管线材料未按设计要求供货，管材有裂纹、焊缝未焊透、有气孔、未熔合，直管段筒节拼接焊缝存在严重质量问题。
2.2.6水封罐前火炬总管底部新增DN50排污管线与火炬总管的焊缝没有焊透，底部没有固定，施工质量存在严重缺陷。
2.2.7天津辰达监理公司对火炬系统管线施工质量监管不到位。管线内存在碎钢板，焊条头等杂物，管线焊接焊缝未焊透、有气孔、未熔合，管材有裂纹、直管段筒节拼接焊缝等存在严重质量问题。没有提供火炬施工工程的监理记录。
三、事故防范和整改措施
1、加强试车工作的组织领导，明确责任分工，统一协调组织。
2、严格操作纪律、工艺纪律，规范试车记录，严格执行交接班制度。
3、严格执行公司“一方案、一措施、一交底、一签名”要求。对方案的编制内容、格式、审批程序进行规范，对筹建处现有方案进行彻底清理，重新审核完善；加强员工对方案、规程的学习、培训力度，未对员工进行方案、规程的培训、学习、考试，不准开车。
4、加快仪表调试进度，对具备投用条件的仪表尽快投用，并加强中控的监盘。
5、正确处理好试车和工程收尾的关系，减少交叉作业，对未投产的装置与试车装置进行全面隔离。
6、加强设计变更的管理，设计变更未经批准不能施工。
7、对不同工况的试车方案进行细化和完善，进行相应的风险辨识与评价，制定切实可行的措施并严格落实；在方案中增加流程图、盲板图以及盲板确认表。
8、加强对生产过程的控制，严格执行巡回检查制度，做好巡检记录。
9、加强现场确认工作，在关闭阀门时，由操作人员进行操作，班长进行确认。
10、加强阀门入场检验工作，对阀门的打压记录进行全面清查，对不合格阀门进行更换。
11、对火炬管线的施工质量进行全面的复查、整改，加强对第三方检测的抽查及考核力度，对后续装置的施工质量加强管理，对未投用的装置进行全面的自查、自检；建议组建质量管理部门，充实质量管理队伍。
12、气化装置投料试车前，净化、合成装置所有的临时吹扫空气管线全部拆除。
13、投料前制定详细的火炬管线置换隔离方案，经过认真审查后严格执行。
14、严格执行试车各类方案、规程、操作票等，加强对后续装置投用条件的确认工作。
15、组织各车间召开事故现场会，深刻吸取本次事故的教训，举一反三，结合安全基础提高年和建设项目试车年活动，加大风险识别、隐患排查和整治力度。
16、各职能科室、车间加强对边、远岗位的检查力度，做到横向到边、纵向到底、不留死角。
17、编制净化、合成投料试车模拟演练方案并进行模拟演练；
18、修订完善火炬管线置换方案。
19、加大对监理人员的管理力度，组织对监理记录进行一次全面检查。
20、对近期发生的事故组织全员进行学习和讨论，制定相应的防范措施，并加强员工培训，杜绝同类事故的再次发生。