13.1 事故简要经过
2007 年6 月8 日中班，炼铁厂3#高炉因倒包慢，接班慢风，15：55 分再次减风， 16：35 分组织炉前出铁， 17：35 分按正常休风程序休风。修风后炉前更换2#风口小套，维修人员开始实施处理料车钢丝绳和更换富氧减压阀检修作业。18：42分，阀门更换完毕， 18：55 分主操闫某与热风、炉前、维修人员联系后，确认具备送风条件后送风。
19：58 分加全风，开始富氧，打开氧气流量调节阀30%, 20:01 分由于氧气压力显著下降，立即关闭氧气流量调节阀，停止富氧。20：11ˊ19〞氧气压力显示为445KPa，具备富氧条件，于是再次打开氧气流量调节阀，流量显示为325 m3/h。又发现氧气压力迅速下降至236 KPa，闫某立即关闭氧气调节阀。闫某于是找能源调度，能源调度反映主管网的压力不低，富氧压力低与能源介质主管网没有关系。于是又找电工，同时找点检员郝某，20：22分左右电工赶来，检查主控室操作台认为一切正常。再次与点检员郝某联系，郝某说可能是减压阀有问题，于是主操闫某便找当班钳工乔某去现场检查。20：38 分左右乔某去现场检查，并由作业长佟某监护。20：48ˊ07〞氧气压力上升至666KPa时再次打开氧气调节阀，流量加到303 m3/h 后，氧气压力急剧下降，立即关闭流量调节阀，未再打开。20：53ˊ41〞压力突然降至零，同时听到有异常声响。随后炉前工张某发现佟某光身走上炉台，佟某说：“快叫救护车，送我到医院，维修工在现场赶紧救护”。炉前工听见后立即跑进主控室通知主操闫某东边出事了、经确认是富氧减压阀那里爆炸了。于是闫某赶紧通知能源调度将氧气管道阀门关闭，并通知生产调度员找救护车救人，又向分厂值班领导汇报情况，然后组织人员将受伤人员送往医院抢救。
13.2 事故原因分析
（1）、氧气减压阀出厂时脱脂处理不完全造成减压阀内部有油污、杂质，发生燃烧、爆炸是此次事故的直接原因。
（2）、点检和检修人员在更换新阀前对阀门本身安全性确认不祥细，是造成此次事故的次要原因。
13.3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、物资采购过程中，必须对所采购物资的安全性负责。特别对易燃易爆物品，应加强跟踪，多深入实际了解使用情况，以便及时沟通，及时发现和解决问题。
（2）、氧气等易燃易爆介质所使用的各种阀门在安装前必须进行解体脱脂处理。
（3）、制定完善各种能源介质使用、检修、维护等专业管理制度和检修程序、方案及安全措施。