1 事件资料
年份日期 1997年6月27日
地点 北京东方化工厂储运分厂油品车间储罐区
装置规模
引发原因 卸轻柴油时，由于石脑油和轻柴油阀门处于错开错关状态，泵出的轻柴油不能卸入轻柴油B#罐，而进入了满载的石脑油   A#罐，导致石脑油大量“冒顶”溢出，溢出的石脑油及其油气扩散过程中遇到火源，产生首次爆炸和燃烧。
污染物泄漏量
影响范围
应急与防范措施 1.建立起科学而严密的安全管理体系；
2.改善和加强安全管理体系。
事件损失 直接经济损失1.17亿元
事件造成的影响 9人死亡，39人受伤

2 事故概述
1997年6月27日21时26分，北京东方化工厂储运分厂油品车间储罐区特大爆炸火灾事故，事故造成9人死亡，39人受伤，直接经济损失1.17亿元。
3 事故经过
1997年6月27日21时05分左右，在罐区当班的职工闻到泄漏物料异味。21时10分左右，操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示。泄漏物料形成的可燃气体迅速扩散。21时15分左右，油品罐区工段操作员张某和调度员郑某去检查泄漏源。21时26分左右，可燃物遇火源发生燃烧爆炸，其中泵房爆炸破坏最大。石脑油A罐区易燃液体发生燃烧。爆炸对周围环境产生冲击和震动破坏，造成新的可燃物泄漏并被引燃，火势迅速扩散，乙烯B罐因被烧烤出现塑性变形开裂，21时42分左右，罐中液相乙烯发生突沸爆炸（BLEVE）。此次爆炸的破坏强度更大，被爆炸驱动的可燃物在空中形成火球和“火雨”向四周抛撒。乙烯B罐炸成7块，向四外飞散，打坏管网引起新的火源，与乙烯B罐相邻的A罐被爆炸冲击波向西推倒，罐底部的管线断开，大量液态乙烯从管口喷出后遇火燃烧。爆炸冲击波还对其他管网、建筑物、铁道上油罐车等产生破坏作用，大大增加了可燃物的泄漏，火势严重扩散，大火至1997年6月30日4时55分熄灭。
国家地震局地球物理研究所所属北京遥测地震台网宝坻地震台记录出两次地震。第一次发生的时间范围为21时26分38. 4秒至28分27. 4秒，第二次发生的时间范围为21时40分57. 8秒至42分47.8 秒。
4 事故原因
主要物证的认定
1）爆炸前发生大量易燃物料泄漏
①6月27日21时05分左右，当班职工闻到泄漏物料异味。油品车间火车工段班长21时左右闻到异味后去泵房等处检查，发现泵房内有异味。21时左右操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示。
②事故发生前油品罐区工段操作员张某和调度员郑某去检查泄漏源，事后发现二人均在事故现场泵房附近死亡。
2）爆炸现场死亡人员的尸检结果证明，爆炸前泄漏的易燃物料中含石脑油，不含乙烯。事故中共死亡9人，其中现场死亡4人，郑某、张某和王某死于泵房附近，李某死于万米罐与千米罐之间的消防通道中部。上述4人的肺部、气管中应保留死亡时吸入的环境气体，这些气体中应含当时泄漏物料的组分。尸检结果是死亡前空气中所含泄漏物料组分的直接证据。
1997年7月1日至13日的检验报告表明：在现场死亡的郑某、张某、李某和王某4人的肺和气管中均检出与厂方提供的3种油样（石脑油、加氢汽油、轻柴油）部分组分相一致的成份（乙二醇除外），未检出乙烯成分。其余5人未在现场死亡，尸检中未见肺和气管中有乙烯和厂方提供的4种油样（石脑油、加氢汽油、轻柴油、乙二醇）部分组成相一致的成分。
3）事故现场阀门开关状况勘察表明：6月27日20时接班后卸轻柴油操作时阀门处于错开错关状况，造成错误卸油流程。
①事故现场勘察及残骸分析证明：万米罐区的卸油管线共有9个直径为500mm的气动带手动阀门，阀门开关状态为：石脑油的B#、C#、D# 罐分阀和轻柴油A#罐的分阀处于关闭状态；石脑油A#罐分阀、轻柴油B#罐分阀处于开启状态；石脑油总阀处于开启状态，轻柴油总阀处于关闭状态，泵房卸油总阀处于半开启状态。
②石脑油和轻柴油共用一条卸油总管，由于轻柴油总阀关闭，不能向轻柴油B#罐卸油；又由于石脑油总阀和石脑油A#罐分阀均处于开启状态，所卸轻柴油只能进入石脑油A#罐中。
4）处于满载的石脑油A#罐，被卸入大量轻柴油后，发生“冒顶”，溢出的石脑油是引发燃烧和爆炸的物料。
①轻柴油装卸前，石脑油A#罐的液面高度为13.725 m，已达到额定液位高度（13.775 m）的99. 64%。
②轻柴油向石脑油A#罐错卸，可以很快“冒顶”，在21时左右当班职工闻到的异味就是泄漏的石脑油气味。
③石脑油蒸气密度略高于空气，气体沿地面扩散，遇到火源便发生爆炸或爆燃，引起未气化的石脑油起火燃烧。
事故原因认定
“6•27”特大事故的直接原因是：卸轻柴油时，由于石脑油和轻柴油阀门处于错开错关状态，泵出的轻柴油不能卸入轻柴油B#罐，而进入了满载的石脑油   A#罐，导致石脑油大量“冒顶”溢出，溢出的石脑油及其油气扩散过程中遇到火源，产生首次爆炸和燃烧。
5 防控措施
历史的经验告诫我们，对于像东方化工厂这样一类高危险性企业，必须建立起科学而严密的安全管理体系，才能有效地防止重大事故的发生。科学而严密的安全管理体系一般应包括：安全法规、安全标准、安全设施和安全文化等。  虽然“6〃27”特大事故的直接原因是操作失误，但根本原因却是企业在安全管理体系上存在严重疏漏。
首先是安全教育不够，从业人员的安全意识淡薄，敬业精神与责任心不强，导致出现不应有的操作失误。
其次是安全设施上存在问题，表现在两方面：一是在设备的设计上没有防止误操作的技术措施，是出现误操作的潜在因素；二是在出现操作失误的情况下，缺乏及时发现与信息反馈的技术设施。第三是在安全管理体系中的监控、检查机制不力，对企业内各个关键环节不能实施有效的安全监控与检查。 从6月27日20时开始卸轻柴油到21时42分发生大爆炸，历时1小时40分，在这期间，只要能切断“多米诺骨牌”事故链中的任何一个环节，都能有效地制止这次事故的发生。遗憾的是，由于该企业在安全管理体系上的不健全，酿成了此次悲剧的发生。有关行政主管部门和所有企业都应当从此次悲剧中吸取有益的教训，改善和加强安全管理体系。