2011年1月19日9时24分9秒，抚顺石化公司石油二厂150万t/a重油催化装置稳定单元发生闪爆事故。事故造成3人死亡、4人轻伤、15人微伤。
一、事故装置简介
抚顺石化公司石油二厂150万t/a重油催化裂化及产品精制装置于2000年8月建成并投产。2003年10月末开始汽油降烯烃改造，采用了辅助提升管反应器加床层的专利技术，主要改造内容有：增加一套汽油反应系统，单独设分馏塔及配套机泵、冷换设备。2004年、2007年、2010年进行了三次计划检修。
重油催化装置稳定单元工艺流程：油气分离器D-2301出来的凝缩油经泵（P-2301/1，2）加压后分为两路，一路作为冷进料进入解析塔C-2302第29层，另一路与稳定汽油换热（E-2305/1，2）至65℃进入C-2302第25层。中间凝缩油自第18层自流抽出后，经解吸塔中间重沸器（E-2316）升温后返回第17层。来自解吸塔底液封盘的凝缩油经解吸塔底部隔板收集，经解吸塔底重沸器（二）E-2312（以下简称E-2312）被轻柴油加热后，返回解吸塔底。解吸塔底重沸器（一）E-2303由分馏塔——中回流供热。脱吸塔气体至E-2313/1～4前与压缩富气混合。
二、事故经过
2011年1月19日9时10分左右，重油催化装置主控室可燃气体报警仪报警，装置操作人员姜某和沈某立即查看DCS画面。同时，在E-2310附近准备作业的维护人员于某听到“噗”的一声和刺耳的响声（介质泄漏速度快发出的），他立即跑到控制室告知现场跑油了。车间主任助理谢某等7人先后到现场察看，当时由于现场可燃物浓度已较高，能见度极差，无法确认具体泄漏部位。9时15分左右现场人员全部撤回仪表室。为了确认具体的泄漏位置，在9时20分左右操作员赵某和设备员马某两人分别佩戴空气呼吸器后，二次进入泄漏现场查找泄漏点。同时，车间主任助理谢某、安全员佟某也二次进入现场，维护人员黄某也跟出控制室。安全员佟某半路返回，组织现场维护人员撤离。9时24分9秒，脱乙烷汽油泄漏发生闪爆，并引起局部火灾。
三、事故原因
1.直接原因
重油催化装置稳定单元E-2312重沸器壳程下部入口管线（DN500）上低点排凝阀（DN80），由于固定阀杆螺母压盖的焊点开裂（见图1、图2），由几次开启阀门操作带动压盖几近完全脱出，在受外力（蒸汽伴热管线、振动）推动下完全脱出，阀门闸板失去固定，阀门失效，脱乙烷汽油泄漏（解吸塔操作压力为1.45MPa,温度124℃）。因喷射产生静电，11分钟后，静电积累达到放电电压放电，泄漏的脱乙烷汽油中有三分之一组分的液化气在空间形成了爆炸性混合物，发生可燃气体爆炸性混合物爆炸。
（1）排凝阀失效原因分析。事故阀门位于重催装置脱吸塔底壳体入口DN500管线下部，是管线低点排凝。阀门型式为楔式闸板阀，型号Z41H-25，DN80，制造日期2010年4月。2010年11月阀门安装投用，在合同质保期内，使用期间生产工况正常。
在事故现场勘察中发现，阀杆螺母压盖与支架自锁焊点断裂，阀杆螺母从支架固定套中脱出，阀门处于开启状态。
将阀门解体后检查，自锁焊点尺寸2mm×6mm，从焊点断口看是焊点开裂。
当阀门开启时，手轮下表面与阀杆螺母压盖上端面贴合产生摩擦(见图3、图4)，摩擦力带动阀杆螺母压盖向开启方向旋转，阀杆螺母压盖开始旋出，在系统管线的振动下彻底脱出，闸板失去密封作用，导致介质外泄。

图1 阀杆螺母压盖与支架

图2 阀杆螺母压盖与支架自锁焊点

图3 手轮下机械加工面

图4 螺母压盖上表面
（2）火源确定。经对事故现场勘察及对现场人员调查，现场无动火作业、用电作业，可以排除明火及用电作业引发爆炸的可能性。现场员工均按公司要求穿防静电工作服，未携带任何工具，可排除现场人员引发静电或火花的可能性。据此可推断，火源为脱乙烷汽油在高速喷出时产生静电引发打火。
2.间接原因
（1）物资采购管理有漏洞，产品质量把关不严。阀门是在正常工况下使用，但发生了自锁焊点断裂，说明阀门本身存在一定缺陷，在物资采购和入库验收过程中，此缺陷没有被发现。
（2）存在缺陷的阀门通过进货检验、打压试验等检验环节后被安装使用，对自锁焊点断裂发生事故的阀门是否处于安全完好状态，相关人员履行职责没有到位，均未能及时发现并加以整改，最终导致物料泄漏酿成事故。
（3）事故应急管理标准不完善。石油化工企业，易燃易爆介质泄漏的应急处理中，没有明确的与泄漏状态相对应的管理标准，现场人员缺乏对风险的正确分析和判断，应急处理能力不足，冒险进行抢险处置，造成了事故结果的扩大。
（4）由于国标对该型阀门焊点大小及手轮与压盖的间隙没有明确规定，企业也没有明确这两项作为检查内容进行管理，加之操作人员不具备阀门的专业知识，是隐患没有及时发现的客观原因。
四、责任者处理
1.电子商务部部长李某，全面负责电子商务部的工作，是物资采购质量管理第一责任人，对于采购存在质量缺陷的阀门，对于本起事故负有重要领导责任，给予行政记过处分，免去电子商务部部长职务。
2.电子商务部采办中心主任闫某，负责物资采购管理工作，对于采购存在质量缺陷的阀门，对于本起事故负有主要领导责任，给予行政记过处分。
3.电子商务部采办中心副主任刘某，负责配合采办中心主任进行物资采购管理工作，对于采购存在质量缺陷的阀门，对于本起事故负有主管领导责任，给予行政记大过处分。
4、电子商务部采办中心计划员黄某，具体负责阀门的计划采购工作，对于采购存在的质量缺陷的阀门，对于本起事故负有直接责任，给予行政记大过处分。
5.石油二厂重油催化车间设备主任朱某，负责石油二厂重油催化装置的设备管理，对于自身存在质量缺陷的阀门，在质量检验和投入使用后的质量检查把关不严，对于本起事故负有直接管理领导责任，给予行政记大过处分，免去设备主任职务。
6.石油二厂重油催化车间主任申某，是石油二厂重油催化车间的安全生产第一责任人，全面负责石油二厂重油催化装置的安全生产工作，对于安全生产负有直接领导责任，给予行政记大过处分，免去主任职务。
7.石油二厂机动工程部部长金某，负责石油二厂设备管理，对于设备管理负有直接领导责任，给予行政记大过处分。
8.石油二厂副厂长赵某，负责石油二厂设备管理，对于设备管理负有领导责任，给予行政记过处分。
9.抚顺石化分公司总经理助理、石油二厂厂长何某，全面负责抚顺石化公司东部炼厂区域管理及石油二厂的工作，是石油二厂安全生产的第一责任人，对于事故负有领导责任，给予行政警告处分。
五、防范措施
1.立即开展一次针对各生产装置再用阀门使用情况，包括型号、完好状况、与生产设备设施是否匹配、是否能够满足生产工艺要求的排查、清理、整改、提高工作，要落实责任，确保清查质量，彻底解决一批安全隐患。
2.加强物资采购管理。从物资采购及到货设备检验等关键环节入手，进一步完善相关规章制度，在压力容器、压力管线、阀门、承压元件等入厂质量检验上严格把关，从源头控制不安全的因素，确保实现本质安全。
3.完善涉及阀门操作作业的安全管理制度和操作规程及检查内容和标准，并把新规定宣传、教育、培训到位，保证在用阀门处于完好状态。
4.立即开展一次安全生产整顿提高活动，认真吸取事故教训，全面查找各类事故隐患，落实各项安全生产责任制，切实保证质量保证体系有效运转，完善自我约束机制。
5.强化各项生产管理制度，要组织严密的安全风险评估，制定周密的具体实施方案、严格的责任保证体系。要加强职工责任意识的教育与培养，重新审定事故预案，明确生产与安全的关系。同时组织技术、设备人员和生产一线员工对生产装置进一步开展全面的风险识别，提高对通用设备设施性能与完好状态的辨识能力，正确处理生产过程中的异常情况或事故苗头。
6.要深刻吸取事故教训，建立公司处级以上领导干部安全生产分片包保工作点，要深入到企业的各生产装置与员工一起开展事故反思活动，切实保证有针对性的安全教育和隐患排查治理活动的有效实施。
7.要进一步加大安全奖惩力度，调动职工做好安全生产工作的积极性和主动性。加大安全投入，提高设备设施的可靠性与本质安全水平。
8.建议政府相关主管部门尽快组织修改、完善该型阀门的国家标准，在新标准出台前，有关部门督促阀门生产企业建立完善企业标准，提高本质安全程度。