一、事故时间：
2007年11月30日22点22分
二、事故前工况：
大屯发电厂#6锅炉是循环流化床锅炉（DG440/13.7-Ⅱ2），根据年度生产计划安排，大屯发电厂#6机组于2007年11月20日至29日进行标准小修，主要对#6锅炉进行以下工作：⑴水冷壁检查、防磨、喷涂；⑵甲、乙冷渣器更换进渣管；⑶“J”阀膨胀节更换；⑷空气预热器检查、更换；⑸尾部烟道检查等。在小修过程中发现“J”阀中心筒位移、变形，需加固、整形才能投入正常运行。经省调批准后，#6机组标准小修延期至11月30日12时。
三、事故经过：
11月28日上午工作安排将床料（炉渣）经皮带加入#6锅炉原煤仓，加渣量大约90吨左右，为小修结束后给炉膛加床料做准备。
11月30日9点30分所有检修工作结束，电厂验收组对小修工作进行了验收，同意机组正常启动。
11月30日10点50分左右，早班值长通知煤场值班人员准备向#6炉煤仓加煤。
11点开始加煤，11点40分加煤结束，煤仓加煤至半仓（早班值长在床料未加好的情况下，下令向煤仓加煤，违反了正常的操作程序）。
11月30日，按工作安排，11点锅炉运行早班人员开始向#6炉内加床料、进水，同时对所有设备和系统进行检查调整，在锅炉水位达到正常后，12点45分启动吸风机、一次风机、二次风机，#6炉开始点火。试投油枪时，发现油系统存在故障，油枪点不着火，停炉消缺。
14点20分锅炉运行停止加床料，床料高度320mm左右。早班值长联系检修分场主任安排人员对油系统进行处理，至15点处理结束。
在重新升炉检查过程中，发现#6锅炉#8联箱处滴水，早班值长联系检修副主任进行抢修。检修副主任带领锅炉本体班副班长、钳工、电焊工、泥工及架子工进行抢修。架子工搭好架子后离开现场，架子高度为5.5米。
16点运行早班与中班交接班。
21点检修副主任联系中班值长焊补工作结束，但锅炉外保温工作仍在继续。
中班锅炉运行人员调整锅炉正常后，21点30分锅炉进水，启动风机，发现床料只有320mm左右，运行分场锅炉负责人下令继续加床料，启动#1、#2给煤机继续向炉内加床料，此时煤仓中的渣煤混合物进入炉膛。
22点整#6炉点火，点火启动正常。在锅炉正常升温的过程中，加入的煤在高温的作用下挥发份逸出产生大量的可燃性气体。
22点22分#6锅炉炉膛突然爆炸。
炉膛爆炸致使现场4名检修人员受伤，炉膛局部严重受损。随后，发电厂立即将4名受伤工人送往大屯公司中心医院进行抢救，其中1人因伤势过重于12月1日13时20分抢救无效死亡。
四、事故原因：
1、直接原因：
⑴因锅炉床料中含煤，在锅炉点火加热床料的过程中，煤产生的可燃性气体充满炉膛中上部，当床料继续加热到一定温度后，引燃可燃性气体，造成炉膛爆炸；
⑵早班值长在床料未加好的情况下下令向煤仓加煤，违反了正常的操作程序，工作马虎、图省事；
⑶电厂改变加料方式，但没有形成制度，也没有制定专项措施，只是口头传达。
2、间接原因：
⑴中班操作人员工作不细、不认真，启动给煤机前，没有对床料进行检查，对循环流化床锅炉床料中含煤易造成爆炸事故认识不清；
⑵在机构调整过程中，发电厂将值长岗位从运行分场划归调度中心，处于过渡期，职责不清；
⑶运行操作人员责任心不强，操作环节控制不细致；
⑷全厂职工对循环流化床锅炉专业知识学习不够。
五、事故教训：
1、部分干部职工安全意识淡薄，没有切实摆正安全与生产的关系，“安全第一”只停留在口头上，没有落实到行动上，抢工期、抢进度、忽视安全；
2、技术管理混乱，工艺改变后技术措施、安全措施没有及时到位，对工艺流程没有进行危险点分析，重要环节、重点步骤的管理、监控不到位、技术管理不到位，致使职工在操作中无章可循；
3、隐患排查不彻底、不仔细，只重视生产设备，对管理流程、制度及工艺没有进行隐患排查，重大危险源的辨识、评审及防范措施不到位，对因管理缺陷引发的事故所产生的严重后果没有引起足够的重视；
4、执行规章制度存在严重不足，交接班制度虽然有，但执行过程中漏洞大，该记录的不记录，该交接的不交接，致使下一个班对上一个班的情况掌握不全面，留下事故隐患；
5、对法律法规执行不到位，新工艺、新设备投入运行后，职工没有掌握其安全技术特性，没有采取有效的安全防范措施，没有对职工进行专门的安全生产教育和培训，干活凭经验；
6、安全生产责任制和岗位责任制的学习、贯彻流于形式，部分管理人员和操作人员责任心不强，责任制未真正落实到岗位、落实到人头。
六、事故防范措施：
1、严格各级管理人员的责任，加大安全生产责任制和岗位责任制及现场各项规章制度执行情况的监督和检查，真正做到“两标准、两不违”；对制度执行不严、责任不落实、管理不到位的人员一律严肃处理；
2、立即把这起事故的真正原因传达到每个岗位、每个职工，认真吸取这起事故的深刻教训；
3、要求各单位重新学习中煤公司后五个月对安全工作的要求，加强检查，采取有力措施，确保年底实现“两杜绝、一控制”目标；
4、立即组织一次全公司范围内的安全大检查，重点从设备状况、工艺流程、岗位操作规程、作业流程、制度等方面彻底排查，发现问题立即采取措施解决；
5、各单位对现有的管理制度、操作规程、工艺流程要进行全面仔细的排查，重新进行审定，不符合要求的立即进行修改；
6、各单位要深入开展好质量标准化活动，教育职工上标准岗、干标准活，真正实现精细化管理、程序化作业；
7、进一步开展好安全隐患排查工作，全方位排查各类隐患，特别是抓好重大隐患排查治理和重大危险源的监控，并保证隐患的整改形成闭环；
8、针对季节性变化，矿井单位要切实抓好瓦斯、煤尘的管理，防止重特大事故的发生；地面单位要加强防火、防爆管理，对所有的危险源进行一次专项检查，实行有效监控，防止爆炸事故的发生；
9、发电厂必须严格执行交接班制度，规范交接班内容，对本班重要操作、存在的异常情况、重要参数等要交接清楚；对交接不清、记录不详细的加大考核力度；
10、发电厂必须严格规范班组危险预知活动，完善班组危险预知制度，切实按照要求开展班组危险预知；对未按要求开展危险预知活动的班组加大考核力度，真正把班组危险预知活动落到实处；
11、发电厂必须切实加强技术培训，针对新工艺、新设备的工作原理、运行方式等进行全面深入的培训考核，不合格的坚决不得上岗；同时加强安全培训，切实提高各级人员的安全意识和技术水平；
12、发电厂要严格执行电厂工作票、操作票制度，制定锅炉升炉、停炉、压火等操作的专用操作票，落实人员、落实责任；
13、发电厂必须对炉膛加料方式进行重新论证，制定科学合理的加料方式。根据新的加料方式制定专项制度和专项措施，并进行安全交底和技术交底。