1.      事故经过简述
某北方炼油厂催化重整装置于1965年建成，原设计能力为100kt/a。此后，经过两次大的技术改造。2002年l0月，在原有两台循环氢压缩机的基础上，新增一台循环氢压缩机，采用两开一备方式运行。现该装置由300kt/a催化重整、120kt/a抽提装置联合组成。2007年6月12日2时33分，催化重整装置当班压缩机操作工听到运行的循环氢压缩机J-203声音异常，立即汇报当班班长。班长带领操作工赶到氢压机厂房，确认声音异常后，决定立即切换备用压缩机J-202。同时，到隔音室联系钳工。操作工关闭J-202放空阀后，去一楼检查冷却水系统，另1人在班长指挥下打开J-202入口阀门。稍后，J-203附近出现异常声音，班长决定将J-202入口阀门关闭。此时，异常声音突然增大，J-203南侧入口缓冲罐附近发生泄漏。班长意识到现场已经极其危险，无法进行机组切换，马上组织现场人员跑步回到操作室，对装置进行紧急停工处理。2时39分，氢压机厂房发生闪爆着火。
   2.      事故原因分析
（1）    事故的直接原因
催化重整装置岗位操作人员确认J-203有异常后，在切换备机J-202时，采用氢气直接置换J-202系统内的空气，压力升高后，J-202系统内的空气窜入正在运行的J-203南侧人口缓冲罐内，在罐内发生爆燃。爆燃造成缓冲罐接管焊口部位及出口法兰泄漏。泄漏逐渐扩大，约2时39分人口法兰垫片呲开，致使大量氢气外泄，l9秒后达到爆炸极限发生爆炸。爆炸造成压缩机南侧中体断裂、人口法兰开裂、支撑板固定螺栓断裂、地脚螺栓拔出。
经过调查，该装置自1965年建成40多年来，一直在沿用氢气直接置换氢压机系统内的空气的操作方法，从来没有发生过事故。因此，车间一直没有执行该厂批准的《催化重整车间操作规程》中要求氢压机启动前要用氮气置换的规定，还认为是编写错误。
该事故中，用氢气直接置换氢压机系统内的空气，氢气和系统存在的空气形成了爆炸性气体混合物，同时存在一定能量的点火源。点火源可以从以下四个方面产生：(1)高温明火或自然明火；(2)物体碰撞、摩擦产生的火花；(3)物体高速运动产生的静电火花；(4)电器设备故障或漏电产生的电火花。
本次事故中，氢压机人口缓冲罐内，由于氢气携带微量硫化氢，硫化氢与管道、容器的金属铁反应产生高自燃物硫化亚铁，硫化亚铁长时问积聚，在一定条件下，很有可能自燃。另外，用氢气置换氢压机系统内的空气，如果速度过快，很容易产生静电火花。切换操作发生在凌晨2点，人的生理和心理都处于极度疲惫状态，而且在运氢压机已经存在故障，急需切换到备用氢压机，难免置换速度过快，产生静电火花。
（2）    事故的间接原因
催化重整车间违反《炼化企业生产装置操作规程管理规定》，没有按照已批准实施的操作规程制订岗位操作卡片。炼油厂2006年1月1日颁布实施的新版《催化重整车间操作规程》第五章“专用设备操作规程”第5．1节“往复式压缩机的开、停操作”中，明确要求氢压机启动前要用氮气置换，并写明详细的氮气置换程序。要求：“在引氮气时，注意不要超过压缩机入口的工作压力”，“直至化验分析氮气置换合格（含氧量小于0.5％)”。而催化重整车间2007年1月5日制订的《重整装置压缩机岗位循环机202操作卡》却没有氮气置换程序，而是采用氢气直接置换压缩机。车间违反《炼化企业生产装置操作规程管理规定》及《催化重整车间操作规程》的要求，为事故的发生埋下了重大隐患。反映出车间没有深入地、科学地、规范地研究安全生产工作，一些习惯性的违章做法没有改变。
催化重整车间工艺管理不到位，辅助流程管理混乱。2002年，该车间在增设压缩机氮气置换管线时，只设计了一道阀门。没有按照石化企业相关规范“在间歇使用的公用工程管道上应设置管道切断阀，并在两阀间设检查阀”的要求，设计安装“双阀”。导致氮气线投用后，因无法确认阀门内漏情况，只能在界区加装盲板盲断，增设的氮气置换管线不能发挥应有的作用。压缩机脱液线也属于“双阀”流程设计，正确的使用可以有效地防止物料互窜。但现场勘察发现：脱液线有三阀同时关闭的现象，也有检查阀关闭，而隔断阀却打开的现象。使脱液线上的“双阀”失去应有的“隔断”、“检查”的双重作用。
   3.      事故预防措施
（1）    立即组织开展一次岗位操作规程及操作卡片大检查活动。重点检查操作卡片与操作规程不一致、实际操作与操作规程不一致等问题，及时纠正操作规程制订和执行“两层皮”的现象。
（2）    严格执行安全管理规定，对输送、储存易燃气体的设备及管道，引入介质前必须用惰性气体（氮气）进行置换，并分析合格，确保不把空气带入工艺系统。
（3）    加强对工艺、设备辅助流程的管理，对不用的设备和管线要及时拆除或盲断，并做好标识。在用的工艺、设备辅助流程要与主流程一样，明确操作方法，严格进行管理。
（4）    对装置内“双阀”流程进行一次检查确认，确保正确使用“双阀”流程。除置换、再生、充压、排料等操作过程外，“双阀”流程中的检查阀必须要保持常开。当“双阀”流程中的切断阀有泄漏时，要及时处理切断阀，而不能关闭检查阀，更不能给检查阀加装管帽，以防止出现窜料事故。同时也应注意，“双阀”流程绝不能代替盲板使用。
（5）    深入开展员工技能培训工作，提高员工判断、处理生产问题的能力。各单位对不同岗位的员工，要有针对性地制订具体的培训计划，努力提高员工的操作水平和判断、处理本岗位生产问题的能力，避免因异常生产问题处理不及时、措施采取不得当而引发安全生产事故。