(一)事故概况

　　2001年9月22日10时10分，乌海市某医院l台武汉市江岸医疗设备厂生产的YXQ•WF22•750×1050型卧式方形蒸汽消毒柜，蒸汽压力逐渐升至0.12MPa，温度122C，突然发生爆炸，柜门飞出撞到2m外的墙上，操作间的门窗炸毁。直接经济损失约8万元，间接经济损失约13万元。操作人员重伤。

　　(二)事故原因分析

　　1. 柜门上未补装快开门联锁保护装置。

　　2. 柜门锁紧装置的轴经过焊接修理有未焊透现象。焊接时焊缝未开坡口，施焊人员是否有锅炉压力容器焊接贤质不清楚，焊后也未检验。

　　3. 操作人员未经培训，对此类压力容器的性能、操作规范要求和紧急事故处理措施，不知不会。

　　(三)预防同类事故的措施

　　1. 快开门结构压力容器应安装联锁保护装置。

　　2. 杜绝无证修理。

　　3. 操作人员经培训，合格后持证上岗操作。