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石鼓区衡阳来雁医院有限责任公司 “1・8”较大火灾事故调查报告

文档来源：衡阳市应急管理局		点击数：	更新时间： 2022年04月22日
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石鼓区衡阳来雁医院有限责任公司
“1・8”较大火灾事故调查报告
衡阳市人民政府石鼓区衡阳来雁医院有限责任公司
“1・8”较大火灾事故调查组
2022 年 4 月 2 日 
一、事故基本情况 	 4
（一）事故单位基本情况	 4
（二）起火建筑基本情况	 7
（三）起火楼层基本情况	 9
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况	 10
（一）事故发生经过 	 10
（二）来雁医院组织初起火灾扑救和疏散人员情况 	 11
（三）消防队伍接警出动、灭火救援及搜救情况 	 11
（四）市委、市政府应急处置情况	 12
（五）医疗救治和善后处理情况	 12
三、现场勘查、检验鉴定和相关调查情况	 12
（一）现场勘查情况 	 12
（二）相关检验鉴定情况	 13
（三）相关调查情况 	 13
四、事故原因分析及性质 	 14
（一）直接原因 	 14
（二）间接原因 	 14
（三）事故性质 	 15
五、事故单位存在的主要问题	 15
六、属地政府及相关部门存在的主要问题	 15
（一）五一街道办事处（含社区居委会）	 15
（二）五一派出所 	 16
（三）石鼓区民政局 	 16
（四）石鼓区消防救援大队	 16
（五）石鼓区卫生健康局	 16
（六）石鼓区自然资源局	 16
（七）石鼓区人民政府	 17
（八）衡阳市住建局 	 17
七、事故责任认定及处理建议	 17
（一）公安机关已采取刑事强制措施人员	 17
（二）行政处罚建议 	 18
（三）建议追责问责人员	 19
（四）建议不再追究党纪政纪责任的人员	 24
（五）其他建议 	 25
八、事故防范和整改措施建议	 25
石鼓区衡阳来雁医院有限责任公司
“1・8”较大火灾事故调查报告
2022 年 1 月 8 日 0 时 27 分许，衡阳市石鼓区五一路衡阳来 雁医院有限责任公司（以下简称来雁医院）发生火灾，造成6人 死亡 、8 人受伤，过火面积约 300 平方米，直接经济损失约 779.5 万元。
事故发生后，应急管理部部长黄明、省委书记张庆伟、省长 毛伟明、常务副省长李殿勋等领导先后作出批示，要求全力救治 受伤人员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，查明原因追责 问责，举一反三开展安全检查，坚决防范类似事故再次发生。省 应急管理厅厅长李大剑、省消防救援总队总队长徐伟保连夜率队 赶赴衡阳指导事故处置工作。衡阳市委书记秦国文、市长朱健担 任事故处理领导小组组长，全力做好事故救援和善后处理等工 作。省安委办对该起事故调查进行挂牌督办，并派员赴衡阳现场 指导。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规， 2022 年1月8日衡阳市人民政府成立了石鼓区来雁医院“1・8”较大 火灾事故调查组（以下简称事故调查组），时任常务副市长毛朝 晖任组长，市政府副秘书长蒋小利、市应急管理局局长谢石中、 市消防救援支队支队长邓波任副组长，市公安局、民政局、住建 局、卫生健康委员会、应急管理局、消防救援支队、市场监督管 理局、总工会等单位及石鼓区政府相关人员为成员，下设技术组、 管理组（含应急处置评估组）、综合组。应急管理部消防救援局、 省消防救援总队派出专家指导火灾原因调查。同时，衡阳市纪委 监委成立责任追究调查组同步开展审查调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、 实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的经过、 原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任， 提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因 及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况
1.来雁医院。系火灾事故发生单位，注册资本 500万元，法 人代表：祝平照，2020 年 5 月石鼓区市场监督管理局为该单位 核发了营业执照，2021 年 12月由石鼓区卫生健康局颁发了新的 医疗机构执业许可证，诊疗科目为内科、外科、妇产科、口腔科、 康复医学科、医学检验科、医学影像科、中医科，设置床位 26 张。地址：衡阳市石鼓区五一路 75号。来雁医院于 2020年 4 月  
至 9 月对建筑进行了总体装修，2020 年 10 月投入使用。该医院 于 2021 年 9 月在三楼设置康养部。2021 年 10 月向市住建局申 报了 1、2 楼（局部）装修施工图审查，未向市住建局申报消防 验收备案抽查手续。因该场所属于人员密集场所，但不属于公众 聚集场所，故不需要到消防部门办理开业前消防安全检查手续。 2021年11月9日，来雁医院以衡阳来雁养护院的单位名称向石 鼓区民政局申请备案，石鼓区民政局于2021年11月10日对衡 阳来雁医院有限责任公司出具《设置养老机构备案回执》。
起火前该单位负一楼为医院办公用房及CT室，一楼为接待 大厅及门诊用房，二楼为住院部（病房 7间，住院病床 17张）， 三楼为医院康养部（病房 6 间，住院病床 25张），医院共 42张 住院病床。
2.华晨健康养老服务有限公司。衡阳市市场监督管理局为该 单位核发了营业执照。执照名称为：湖南华晨健康养老服务有限 公司，法定代表人为：祝平照。经营范围：老年人养护服务；养 老服务等。住所为石鼓区中山北路 175号，登记时间为 2020年 5 月 9 日，统一社会信用代码： 91430400MA4QGKM26A 。经调 查， 2020 年 3月祝平照代表华晨健康养老服务有限公司（乙方） 与衡阳来雁医院有限公司（甲方）签订租赁合同，租赁房屋（建 筑北侧）及衡阳来雁医院品牌，合同中写明：房屋建筑面积为 590.91 m',租赁期自2020年4月1日至2040年3月30日，租 赁用途为“乙方租赁房屋作为医养结合使用”。2020 年 6 月祝平 照代表华晨健康养老服务有限公司（乙方）与衡阳市望城废旧物 资购销有限公司（甲方）签订租赁合同（建筑南侧），合同中写 明：租赁面积为负一楼200 和二楼200 ^,租赁期自2020年 8 月 1 日至 2030 年 7 月 31 日，租赁用途为“做医疗健康养老使 用”。来雁医院转让后，华晨健康养老服务有限公司持有来雁医 院股份 80%（含20%代持）。
3.出租方情况。建筑北侧所有权人为姜润娟， 2003年 7月办 理房屋产权证，产权证地址为石鼓区五一路 65 号附 1 号，建筑 层数为负 1 层至地上 2 层，建筑面积 590.91 平方米，用途为商 服。2003 年 8 月办理国土使用证，国土使用证地址为石鼓区五 一路65-1号，用途为商业、住宅，使用权面积 210.7平方米。2020 年 3 月廖文（姜润娟前夫）、戴逾黎、陈新敏与祝平照签订租赁 合同。建筑南侧部分 2009 年 6月办理房屋产权证，房屋所有权 人为衡阳市望城废旧物资购销有限公司，地址为石鼓区五一市场 东侧，建筑总层数3层，总建筑面积 585.84平方米，负 1层、2 层为工交仓储， 1层为商服。2020年 6月祝平照代表华晨健康养 老服务有限公司与衡阳市望城废旧物资购销有限公司签订租赁 合同。
2021 年 12 月 30 日石鼓区民政局牵头，组织石鼓区市场监 管局、财政局、自然资源局、消防救援大队、城乡住房和建设局、 卫健局、应急管理局、金融办、人社局等部门对来雁医院三楼康 养部进行了联合检查，并于 2022 年 1 月 5 日由石鼓区民政局下 发了整改通知书，提出了 “应急预案不规范，只有一个疏散通道， 屋顶采用彩钢板搭建”等安全隐患问题。并要求在 15 天内将相关 问题整改到位。
（二）起火建筑基本情况
起火建筑位于衡阳市石鼓区五一路 75 号，1998 年前建成， 坐西朝东，原为临街 3 层连体建筑分为南北两栋，中间共用一堵 墙体，后因五一路在整修的过程中不断抬高路面，导致该建筑变 成地下 1 层、地上 2 层的建筑形式。目前的第三层为后期陆续加 盖：2003 年，在二楼屋顶增设钢制彩钢瓦顶棚；2004 年，在三 层阳光棚周围用铝合金做了围挡；2014 年，在三层顶棚下设置 了一个手术室和洗衣房、员工午休房； 2020 年 4 月，对三层顶 棚进行改造，将原顶棚与东侧外墙之间的闲置区域进行扩建利 用，加建夹芯彩钢瓦钢质屋顶，在南北两侧建筑西面凹进去的部 分增设了电梯，增设电梯未在住建系统办理项目审批和验收手 续。三层电梯旁南面空坪改做室外老人活动场地，至起火前第三 层建筑面积超 300 平米。北侧建筑的产权建筑面积为 590.91 平 方米，南侧建筑的产权建筑面积 585.84 平方米，历年来多次进 行装修扩建，现有总建筑面积约为 1800 平方米，在 2020 年的整 体装修扩建中将南北建筑负一层和第二层中间墙体打通变成一 栋建筑，扩建过程中并未向相关部门办理手续。建筑负一层至第 二层为砖混结构，第三层墙体为砖墙结构，屋顶顶棚共有三层， 最上层为泡沫夹芯彩钢板，中间层局部为单层钢板拱顶，下层为 
木质轻钢龙骨纸面石膏板扣顶。
现场方位图
图 1 现场平面图
楼 L
民
图 2 2003 年之前原始立面图
		三楼	
二楼
一楼
负一楼
,1.50.
43.70
15 2Q
五一路
图 3 起火前建筑立面图

图 4 三楼屋顶结构示意图
（三）起火楼层基本情况
起火楼层为三楼，共有 7 间房，走廊西侧为 6 号房和 7 号房 （含卫生间），走廊东侧为 1 号房、2 号房、3 号房、5 号房、办 公室。走廊南部为电梯间，堆放日常杂物，走廊通往该层南侧室 外平台，室外平台面积约 160 平米。该层楼梯间位于 7 号房北侧， 在 7 号房间内西侧有一通向连廊的小门，该连廊与毗邻建筑 5 楼 连通。起火当晚，1 号房有 2 名老人和 1 名护工，2 号房有 5 名 老人和 1 名护工，3 号房有 4 名老人，5 号房有 3 名老人和 1 名 护工（护工使用折叠床睡在老人李某旁边），6 号房有 2 名老人， 7 号房有 1 名老人，办公室有 1 名管理人。当晚三楼共有 17 名 失能老人和病人，1 名管理人员和 3 名护工。二楼共有 5 名病人 和医护人员（二楼及以下楼层未过火）。起火部位（点）位于三 楼 7 号房间吊顶上方。

图 5 三楼现场平面图
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
1 月 7 日 23 时 30 分许，火灾发生；23 时 32 分 47 秒，建筑 三楼南侧平台监控视频显示出现冒烟，单位视频监控设备日常无 人值守，故起火冒烟情况并无人员发现；1 月 8 日 0 时 22 分左 右，附近居民吴某躺在自家客厅沙发上玩手机，发现天花板上有 反射的红光；0 时 27 分，第一报警人吴某、第二报警人刘某某 发现火灾后拨打 119 火警电话进行报警；0 时 31 分左右，石鼓 区来雁塔消防站消防救援人员到达现场；0 时 36 分左右，搜救 组搜救出第 1 名被困人员；1 时 10 分， 19 名被困人员全部被搜 救出来。
（二）来雁医院组织初起火灾扑救和疏散人员情况
1 月 8 日 0 时 28 分左右，来雁医院三楼康养部管理人员曹 某闻到烧焦味，走出办公室查看，发现 6 号房和 7 号房吊顶着火， 马上前往电梯口拿灭火器，并呼喊；0 时 29 分左右，曹某拿灭 火器前往 6 号房和 7 号房准备灭火，发现火势太大灭火器无法扑 灭，随即跑到南侧平台拨打 119 火警电话；0 时 30 分左右，2 名 护工关闭三楼电闸；0 时 31 分左右，曹某和 3 名护工返回房间 救人，曹某和刘某某将老人李某转移至 3 层南侧户外平台，王某 某分别将老人罗某、陈某某转移到 2 层至 3 层楼梯转角和 3 层楼 梯口，刘某某将老人尹某某疏散至 3 层楼梯口。0 时 34 分许， 来雁塔消防救援站指挥员带队赶到 3 层，开展救人灭火。
（三）消防队伍接警出动、灭火救援及搜救情况
2022 年 1 月 8 日 0 时 27 分，衡阳市消防救援支队指挥中心 接到报警后，迅速调派来雁塔、船山大道、东方红、松木、光辉 街特勤、东山等 6 个消防救援站 14 台消防车 84 名消防救援人员 赶赴现场，0 时 31 分，辖区来雁塔消防站救援人员到达现场， 到场后发现火势已突破屋顶，呈猛烈燃烧状态，医院一楼大门上 锁，无值班人员，消防救援人员立即破拆大门锁，深入三楼救人 及开展火灾扑救。衡阳支队全勤指挥部及相关增援力量陆续到场 后，成立多个搜救小组全力搜索营救，同步开展灭火作业。0 时 36 分左右，搜救出第 1 名被困人员；0 时 41 分，搜救出 3 名被 困人员；0 时 50 分，搜救出 4 名被困人员；至 1 时 10 分，各搜 救组陆续又搜救出11名被困人员，共计搜救出被困人员19人。
1 时 20 分，明火基本扑灭。 1 时 35 分，现场清理完毕。
（四）市委、市政府应急处置情况 事故发生后，衡阳市人民政府立即启动应急响应预案，衡阳 市委书记秦国文、市长朱健等市领导第一时间赶往现场，成立现 场指挥部，组织公安、消防、民政、医疗卫生等部门和石鼓区人 员全力展开灭火、搜救、善后及家属安稳工作。1 月 8 日凌晨 4 时许，在南华大学附属第一医院召开现场调度会，成立了以秦国 文书记、朱健市长为组长的石鼓区来雁医院“1・8”火灾事故处理 领导小组，下设六个由市级领导牵头负责的工作组，全力以赴做 好现场核实、医疗救治、事故调查、善后处置、追责问责和舆情 引导等处置工作。
（五）医疗救治和善后处理情况 衡阳市委、市政府全力督促石鼓区及相关单位认真稳妥做好 医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔 偿等工作。统筹省里支援专家和全市最精干医疗力量，按照“一 人一策”“一人一方案”模式，竭尽全力抢救伤者。石鼓区政府组 建 14 个工作保障组“一对一”做好善后处置和家属安抚工作，对 遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行心理疏导，全力开展 善后工作，确保社会稳定。
三、现场勘查、检验鉴定和相关调查情况
（一）现场勘查情况
起火建筑二楼及以下楼层未过火，三楼有过火痕迹，其中三 楼 6、7 号房间烧损最严重。 7 号房间门扇烧损程度、顶棚支撑 钢架变形程度较 6 号房间的严重，7 号房间吊顶轻钢龙骨变形程 度较卫生间的严重，7 号房间燃烧塌落层次由上至下依次为：近 地面物品—吊顶石膏板—地面，卫生间外墙烟熏痕迹集中在顶部 区域，以上痕迹均反映起火点位于三楼 7 号房间吊顶上方。
负一楼北侧配电箱内总断路器进线处绝缘层有内焦痕迹，三 楼的开关处于中间位置。三楼 7 号房间吊顶内部，除电气线路外 无其他引火源，对 7 号房间的线路进行梳理，发现由床头插座处 引出来的 1.5 平方线径的单股铜芯线出现多处断点，其中有三处 断点有熔痕，按照从负载端到电源侧顺序依次编号为 1 号（1 处 熔痕）、2 号（1 处熔痕）、6 号（2 处对应熔痕）物证。该回路控 制的开关为 C32 断路器，呈断开状态。吊顶材质为纸面石膏板， 吊顶内部有木龙骨、木横梁等可燃物。
（二）相关检验鉴定情况
将火灾现场提取的 1 号、2 号、6 号物证送应急管理部四川 消防研究所司法鉴定中心检验鉴定，鉴定意见为“1-1 为一次短路 熔痕，2-1、6-1 和 6-2 为短路熔痕”。
（三）相关调查情况
根据气象证明资料，1 月 7 日 18 时至发生火灾前无雷电活 动，可排除雷击引发火灾；起火建筑附近无烟囱，当天没有放烟 花情况，现场未发现烟花残留物，可排除外来飞火；经询问，三 楼老人和工作人员均无抽烟习惯，现场也未发现低位燃烧痕迹， 可排除遗留火种引发火灾；根据现场勘验和调查询问，现场无自 燃性物质，火灾发生发展过程不符合自燃特征，可排除自燃；经 现场勘验及调查询问，未发现生活用火，除空调外无其他取暖设 备，可排除生活用火不慎引发火灾。
四、事故原因分析及性质
（一）直接原因
来雁医院三楼 7 号房间吊顶内电气线路故障引燃绝缘层、木 龙骨等可燃物，造成火灾。造成火势迅速蔓延和人员伤亡的主要 原因是屋顶使用泡沫夹芯彩钢板搭建，着火后产生大量有毒烟 气，且吊顶空间整体贯通，加剧火势蔓延并猛烈燃烧，造成吊顶 垮塌。加之老年人、病人床上有大量衣物和被子，滴落的燃烧物 质引燃床铺起火，且老年人、病人自主活动能力极低，无法及时 自救造成人员伤亡。
（二）间接原因
来雁医院企业主体责任不落实，发生火灾建筑第三层属于违 章建筑，且未经过规划审批、消防设计及消防验收备案，未办理 产权手续，顶棚违规使用泡沫夹芯彩钢板搭建；医院改造扩建部 分未依法到卫健部门进行备案变更；向民政部门申请备案的养老 机构资料与现场明显不符；三楼康养部消防设施设置不符合要 求，日常消防安全管理严重缺失；起火当日医院一楼大门上锁， 无值班值守人员。民政部门对来雁医院三楼老年康养部申报备案  
后的核查流于形式，未发现存在的违章建筑、重大消防安全隐患； 相关职能部门在联合检查过程中对来雁医院三楼开设的康养部 存在的重大安全隐患没有采取断然措施进行立案查处和督促整 改落实。
（三）事故性质
经调查认定，石鼓区衡阳来雁医院有限责任公司“1・8”较大 火灾事故是一起生产安全责任事故。
五、事故单位存在的主要问题
来雁医院将康养部设置在三楼，而三楼为历年来陆续违规扩 建，其建筑结构不符合安全要求，顶棚违规使用泡沫夹芯彩钢板 搭建，不符合耐火等级要求。来雁医院电气线路敷设不规范，三 楼空气开关无漏电保护功能，吊顶内电气线路直接敷设于木龙 骨、木板、木架等可燃物上。三楼康养部未设置自动喷水灭火系 统、火灾自动报警系统，应急照明设备未通电工作。三楼仅有 1 个直通室外的疏散楼梯间，不满足安全疏散条件。来雁医院管理 混乱，责任意识淡薄，未制定和开展针对性的应急预案和安全演 练，未对员工开展消防安全教育培训。聘请护理人员年龄偏大， 火情发现晚，紧急情况下不会扑救初期火灾，发生火灾后，三楼 管理人员帮助疏散逃生能力弱，一楼进入医院大门被锁闭，延缓 消防救援人员进场。
六、属地政府及相关部门存在的主要问题
（一）五一街道办事处（含社区居委会）
贯彻落实国家有关安全生产和消防工作法规政策不到位，属 地监管不力，未安排部署对辖区医院、养老机构进行消防安全专 项排查，特别是未对来雁医院认真开展消防安全检查。五一街道 及望城路社区未巡查发现来雁医院三楼存在违章建筑的问题。
（二）五一派出所 落实消防法规政策不到位，消防日常监管不力。未按要求确 定派出所消防专职民警，未确定派出所消防重点监督管理对象， 未对来雁医院认真开展消防监督检查，未发现和纠正设在单位内 的养老服务场所存在的消防安全隐患，对发现的该医院未办理消 防行政许可手续的问题没有移送相关部门进行处理。
（三）石鼓区民政局 对养老机构备案把关不严，对不符合消防安全条件的养老服 务场所进行备案，对来雁医院三楼老年康养部消防安全检查流于 形式，在核查过程中未发现该场所未办理消防验收手续。对检查 排查发现的消防安全隐患没有采取断然措施督促整改到位。
（四）石鼓区消防救援大队 对来雁医院消防检查中发现的问题督促整改不及时，对辖区 派出所开展消防监督检查指导不到位。
（五）石鼓区卫生健康局 对来雁医院安全生产和消防工作日常监管不力，综合监督执 法不到位，对来雁医院违法违规扩建的行为未及时发现和制止。
（六）石鼓区自然资源局
对违法建设的动态巡查和处罚流于形式，落实行政区域内违 法建设防控与查处工作主体责任不力，开展违法建设防控查处工 作不到位。未巡查发现来雁医院三楼存在违章建筑的问题。
（七）	石鼓区人民政府
履行“打非治违”工作职责不力，对来雁医院的安全生产和消 防工作属地监管职责落实不到位，对民政、卫健部门的安全生产 和消防工作行业监管职责指导不到位，对在责任事故中存在的违 法建设、违规行为、消防安全隐患等问题失察失管。
（八）	衡阳市住建局
市住建局负责对未经消防验收备案擅自投入使用的违法行 为依法进行查处。由于 2019 年机构改革，市住建局稽查支队移 交至市城管局，但其职责没有划归市城管局，导致市住建局没有 专门机构负责监督执法。
七、事故责任认定及处理建议
（一）公安机关已采取刑事强制措施人员
1.	祝平照，中共党员，华程医院院长、来雁医院法人代表、 华晨健康养老服务有限公司法人代表。因涉嫌消防责任事故罪于 2022 年 1 月 9 日被衡阳市公安局石鼓分局刑事拘留，同年 1月 20日被取保候审。
2.	黄 波，中共党员，原石鼓区卫生局办公室主任，石鼓区 第五届人大代表，华程医院副院长、来雁医院负责人、股东。因 涉嫌消防责任事故罪，经石鼓区人大常委会许可，于 2022 年 1 月 14 日被取保候审。
3.	黄晨晨，华晨健康养老服务有限公司总经理、股东。因涉 嫌消防责任事故罪于 2022 年 1 月 9 日被衡阳市公安局石鼓分局 刑事拘留，同年 1 月 15 日被取保候审。
4.	陈雄英，中共党员，华晨健康养老服务有限公司副总经理、 股东。因涉嫌消防责任事故罪于 2022 年 1 月 9 日被衡阳市公安 局石鼓分局刑事拘留，同年 1 月 15 日被取保候审。
5.	钟宾华，来雁医院自然人股东。因涉嫌消防责任事故罪于 2022 年 1 月 9 日被衡阳市公安局石鼓分局刑事拘留，同年 1 月 15 日被取保候审。
6.	姜春红，来雁医院副院长、后勤负责人。因涉嫌消防责任 事故罪于 2022 年 1 月 9 日被衡阳市公安局石鼓分局刑事拘留， 同年 1 月 21 日被取保候审。
（二）行政处罚建议
1.	来雁医院违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条 2，建议由市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第 一百一十四条第（二）项 的规定对其进行行政处罚；建议民政、 卫健、消防、资规、住建等相关职能部门，依职责查实来雁医院、 华晨健康养老服务有限公司存在的违法违规行为，依法依规进行 查处。
2.	祝平照，来雁医院法人代表，依照《中华人民共和国安全 生产法》第九十五条第（二）项 的规定，建议由市应急管理局 对其进行行政处罚。
3.	黄 波，来雁医院院长，实际负责人，依照《中华人民共 和国安全生产法》第九十六条 规定，建议由市应急管理局对其 进行行政处罚。
（三）建议追责问责人员
1•刘蓉蓉，女，中共党员，五一街道望城路社区书记、主任。 对辖区内单位进行防火安全检查不实不细，未发现来雁医院存在 的违章建筑和重大消防安全隐患。对此负主要领导责任。建议给 予其党内警告处分。
2•王朝顺，男，中共党员，2017年7月任石鼓区五一街道党 工委委员、政协联工委主任、武装部长，2020年1月至2021年 2月，实际分管五一街道城市管理工作。作为五一街道“控违拆  
违”直接责任人，在其分管期间，对来雁医院三楼的违法建设行 为失察，未针对性部署对来雁医院违法建设行为的巡查，未及时 发现来雁医院在2020年对三楼的加建、扩建行为。同时未按要 求安排部署对辖区内建筑物进行摸底并建立建筑物档案。对此负 主要领导责任。建议给予其政务记过处分。
3•尹 勅，男，中共党员，五一街道办事处主任。落实安全 生产和消防工作属地管理责任不力，部署本单位安全生产和消防 工作不实不细，组织开展消防安全检查、违章建筑巡查不深入。 对此负主要领导责任。事故发生后已免职处理。建议给予其党内 警告处分。
4•蔡秋云，男，中共党员，五一街道党工委书记。落实安全 生产和消防工作属地管理责任不力，部署本单位安全生产和消防 工作不实不细，组织开展消防安全检查、违章建筑巡查不深入。 对此负主要领导责任。事故发生后已停职处理。建议给予其党内 警告处分。
5•朱成辉，男，中共党员，2017年至2021年8月任石鼓区 城市管理和综合执法局综合执法大队五一大队大队长，负责五一 街道辖区内违建巡察、制止和上报，并组织对辖区内的违建进行 拆除等工作。2020年5月，朱成辉发现来雁医院在装修后，亲 自带队到医院三楼进行巡查，在巡查过程中，其作为五一街道“控 违拆违”直接领导，工作不认真不细致，未及时发现医院在装修 过程中存在新增违法违章建筑的问题，仅对医院乱堆放装修垃圾 提出口头警告，工作失职失责。对此负直接责任。建议给予其政 务记大过处分。
6.	曾雅莉，女，中共党员，石鼓区民政局养老服务股股长， 负责全区老年人福利、养老服务、特困人员救助供养机构管理工 作，指导全区养老服务工作。将不符合消防安全条件的养老服务 场所进行备案，对来雁医院养护院日常监管不力。对此负直接责 任。建议给予其政务记过处分。
7.	罗 虎，男，中共党员，石鼓区民政局副局长，分管养老 服务工作。将不符合消防安全条件的养老服务场所进行备案，对 来雁医院养护院申请备案后，发现现场核查情况与申报承诺书不 符而没有采取有效措施督促整改，对来雁医院开设的康养部存在 的重大消防安全隐患没有采取断然措施督促整改落实。对此负主 要领导责任。建议给予其政务记过处分。
8.	曾广彪，男，中共党员，石鼓区民政局党组书记、局长， 主持石鼓区民政局全面工作。对不符合消防安全条件的养老服务 场所进行备案，对来雁医院开设的康养部存在的消防安全隐患整 改督促不到位。对此负主要领导责任。事故发生后已免职处理， 建议给予其党内警告处分。
9.	罗文龙，男，中共党员，五一派出所望城路社区民警，负 责社区消防工作。日常消防监督检查和宣传教育工作开展不实不 细，未发现来雁医院未办理消防行政许可手续及存在的重大消防 安全隐患，检查发现的违章建筑问题未向相关部门报告。对此负 直接责任。在接受事故调查中，对抗组织审查调查。建议给予其 党内警告处分。
10.	李 欣，男，中共党员，五一派出所所长。派出所日常 消防监督检查和宣传教育工作开展不力，未按要求确定消防专职 民警负责消防工作，对检查发现的来雁医院未办理消防行政许可 手续的问题未书面移交相关部门处理。对此负主要领导责任。在 接受事故调查中，对抗组织审查调查。建议免职、同时给予其党 内严重警告、政务记大过处分。
11.	李新伟，男，中共党员，石鼓消防救援大队初级专业技 术职务，联系五一街道。对辖区派出所开展消防监督检查督促指 导不到位。对此负直接责任。根据干部管理权限，建议给予其记 过处分。
12.	刘甲成，男，中共党员，石鼓消防救援大队大队长。对 辖区派出所开展消防安全监督检查督促指导不到位。对此负主要 领导责任。根据干部管理权限，建议给予其党内警告处分。
13.	邓玉能，男，中共党员， 2019年 7 月至今任石鼓区卫生 健康局安全生产专员，负责辖区内的安全生产工作。其对医养结 合服务工作学习不到位，对医养结合机构的行业监管职责不明 晰，日常安全生产检查过程中，未把医养结合机构列为行业监管 对象，造成来雁医院一直处于无监管状态，重大消防安全隐患未 能及时发现并排除。对此负直接责任。建议给予其政务记过处分。
14.	曹亚辉，男，中共党员，石鼓区卫生健康局副局长，分 管安全生产、消防工作。对医疗机构的安全生产、消防日常监管 不力，综合监督执法不到位，在日常检查中未发现来雁医院三楼 的违章建筑，未发现来雁医院存在的重大消防安全隐患。对此负 主要领导责任。建议给予其政务记过处分。
15.	洪云辉，男，中共党员，石鼓区卫生健康局原局长，现 任石鼓区政府办公室主任。在担任石鼓区卫生健康局局长期间， 对区卫健部门的审批、变更、校验方面把关不严，对医疗机构的 安全生产、消防日常监管不力，综合监督执法不到位等问题失察。 对此负主要领导责任。建议给予其党内警告处分。
16.	李 勇，男，中共党员，2021年11月至今任石鼓区自然 资源局执法大队负责人，负责全区动态巡查工作，负责巡查和处 置辖区内的违法建设。经调查，李勇在任职期间，未能发现来雁 医院存在的违法建设，鉴于其调任时间不长，对具体情况了解不 深入，建议对其进行诫勉谈话。
17.	左 骏，男，中共党员，石鼓区自然资源局党组成员、 副局长，联系五一街道。作为 2020年3 月至 2021 年 11 月石鼓 区动态巡查五一街道的分管责任人，对巡查工作指导不力，流于 形式，未发现来雁医院存在违章建设行为。对此负直接责任。建 议给予其政务记大过处分。
18.	刘卫平，男，中共党员， 2019年 9月至今任石鼓区自然 资源局局长，负责全面工作。在石鼓区规划局和石鼓区国土资源 局合并后，未能组织全局人员深入学习规划法律、法规、规章和 政策，不能精准把握动态巡查的职责范围。 2020 年 3 月至今， 担任石鼓区自然资源局动态巡查总负责人，其对动态巡查工作安 排部署不到位，工作开展流于形式，致使来雁医院存在违法建设 一直未能及时发现并处置。对此负主要领导责任。建议给予其党 内警告处分。
19.	李亚晖，女，中共党员，石鼓区人民政府副区长，分管 民政工作。对民政部门的行业监管职责指导不到位，对来雁医院 开设的康养部存在的消防安全隐患督促整改不到位等问题失察， 对此负主要领导责任。事故发生后已免职处理。建议给予其政务 警告处分。
20.	何一流，女，中共党员，石鼓区人民政府副区长，分管 卫健工作。对来雁医院的安全生产和消防检查不深入不细致，对 来雁医院存在的重大消防安全隐患督促整改不到位等问题失察， 对此负主要领导责任。建议给予其政务警告处分。
21.	王 磊，男，中共党员， 2020 年 10 月任石鼓区人民政府 副区长， 2020 年 10 月至 2021 年 7 月，任石鼓区消防安全委员 会副主任，联系石鼓区消防救援大队；2021 年 7 月起，分管石 鼓区自然资源局。对区自然资源局动态巡查工作督导不实不细， 对此负主要领导责任。建议给予其政务警告处分。
（四）建议不再追究党纪政纪责任的人员
李向阳，男，衡阳市住建局原局长，其在机构体制改革过程 中不作为，未及时组建专门机构监督执法，导致未对未经消防验  
收备案擅自投入使用的来雁医院违法行为进行查处，本应给予其 政务处分。鉴于李向阳因严重违纪违法已于2021年11月被双开， 建议不再给予其党政纪处分。
（五）其他建议
1.	责成五一街道党工委、办事处，石鼓区民政局，石鼓区卫 健局，石鼓区自然资源局向石鼓区委、区政府作出书面检查。
2.	责成石鼓区消防救援大队向衡阳市消防救援支队作出书 面检查。
3.	责成石鼓区公安分局向衡阳市公安局作出书面检查。
4.	责成石鼓区委、区政府及主要负责人向衡阳市委、市政府 作出书面检查。
5.	责成石鼓区政府依法处置来雁医院违法建筑。
八、事故防范和整改措施建议
该起火灾事故后果严重，教训极其深刻，必须警钟长鸣、举 一反三。各级、各单位要严格落实省委、省政府对安全生产工作 部署要求，始终坚持人民至上、生命至上，统筹发展和安全两件 大事，坚决维护人民群众生命财产安全。
（一）要树牢安全发展理念。要深刻吸取事故教训，牢固树 立安全发展理念，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管” 的安全生产责任体系。针对来雁医院在此次火灾中暴露出的“违 规改扩建长时间未发现、未按要求申报备案、各部门监管职能不 明确”等问题，各级党委政府要规范行业管理部门安全监管职责, 对涉及多个部门监管的行业领域及单位，按照“管行业必须管安 全”的要求，明确、细化安全监管职责分工；对医养结合机构、 社区日间照料中心、母婴护理中心、电商网点、校外托管培训机 构等新兴业态，要明确行业主管部门牵头负责消防安全，对消防 领域非法违法行为坚决查处。要督促企业、单位落实安全生产和 消防安全主体责任，做到责任到位、投入到位、培训到位、管理 到位、应急救援到位。要推动落实基层消防安全治理，强化乡镇、 街道安全生产和消防工作属地责任，组织发动社区、居（村）委 会、公安派出所、网格组织等力量，发现和督促整改消防安全隐 患和违法行为，坚决打通贯彻落实“最后一公里”。
（二）要建立完善安全机制。要建立全覆盖的管理机制，推 动安全生产标准化建设，各牵头部门要拿出具体的可操作的安全 生产标准，做到有标可循、有标可依，切实消除管理盲区；要建 立全领域的排查机制，突出专业性、群众性、导入性，各职能部 门要对共性的问题举一反三，主动排查到位，推动及时整改，实 现问题动态清零；要建立全天候的值守机制，对医养机构、重要 物资生产企业等人员密集场所、重点单位要明确值守地、值守点、 值守人和值守方式，严格落实 24 小时值班值守；要建立全方位 的宣传机制，压实各级宣传责任，借力电视、微博、抖音等宣传 平台不间断开展宣传，广泛发动群众积极参与，用好“衡阳群众” 志愿服务者，形成人人都是“宣传员”、人人都是“安全员”的良好 氛围；要建立全链条的责任机制，严防责任“断链”和缺失；要建 立常态化的暗访机制，各级政府、相关牵头部门要及时汇总、通 报暗访结果，倒逼责任落实。
（三）要形成安全监管合力。要进一步明确相关部门职责、 形成安全监管合力。卫健、民政、住建、自规、城管、消防等部 门要依职责分工严格监管执法，迅速对辖区安全生产隐患进行 “地毯式”“起底式”排查，列出隐患排查清单、明确整改时间表、 路线图、责任人。卫健部门要对辖区医院审批、变更、校验等方 面严格把关，加强对医院的日常安全监管；住建部门要加大对未 经消防审核、验收、备案擅自投入使用的场所尤其是医养机构的 查处力度；民政部门要加大对已经备案批准投入使用的医养场所 监管力度；自然资源和规划部门、城管执法部门要加大对违章建 筑防控与查处工作力度；各级消防救援机构要依法履行对消防重 点单位日常监督检查职责，对医院、幼儿园、学校、养老院等人 员密集场所的消防安全隐患排查。对检查发现的重大火灾隐患， 要按照“一单四制”实施交办，对排查出来的特别危险、不托底的 重大火灾隐患单位，要提请行业主管部门依法采取关停、查封等 断然措施督促整改；乡镇街道要加强消防安全委员会建设，明确 1到2名消防安全管理人员，各村社区要建立消防工作小组，明 确1名工作人员具体负责消防工作。各级公安机关要提升思想认 识，加强对派出所消防监督管理工作的组织领导和统筹协调，各 公安派出所要迅速采取有力措施，积极配合有关部门，及时发现 消除火灾隐患。各级各部门在日常监督管理检查过程中，相关信 息要主动共享，建立健全管控机制，形成监管合力，共同从源头 上推动责任落实。
（四）要开展针对性宣传教育。要针对医院、养老院、医养 结合机构等高风险场所，孤寡老人、失能老人、独居老人等“弱 势群体”，制定专门的消防知识宣传方案，开展面对面宣传。要 督促指导医院、养老院、医养结合机构对单位电气管理、运行、 维保等情况进行自查自检，建立完善单位电气设施常态管理制 度，指导开展全员消防培训、应急疏散演练，提高医疗、护理人 员扑救初起火灾和组织疏散逃生的能力，对防火、用电等管理制 度不健全、不符合规范的，无应急预案、应急演练不落实的，许 可审批手续不全的，要坚决予以整改。对医院、养老院、医养结 合机构等场所检查发现的严重火灾隐患和消防违法行为，在电视 台、微信、微博等媒介上进行集中曝光，以强大的舆论声势，推 动单位隐患整改。进一步加大对人员密集场所、 “多合一”场所、 居民住宅小区和农村社区的消防安全常识宣传。
相关单位、石鼓区人民政府应当自接到事故调查报告批复后 1个月内将有关责任人、事故防范和整改措施的落实情况书面报 送衡阳市消防救援支队汇总，市消防救援支队汇总后报市人民政 府并抄送市安委办。
附件：1.中共衡阳市纪律检查委员会《衡阳来雁医院有限责 任公司“1・8 ”较大火灾事故追责问责情况的报告》
2•石鼓区衡阳来雁医院有限责任公司“1・8 ”较大火灾 事故调查组签字表
3•石鼓区衡阳来雁医院有限责任公司“1・8 ”较大火灾 事故伤亡人员名单
4•石鼓区衡阳来雁医院有限责任公司“18 ”较大火灾
事故直接经济损失表
衡阳市人民政府
石鼓区衡阳来雁医院有限责任公司
“1・8”较大火灾事故调查组
（衡阳市消防救援支队代章）
2022 年 4 月 2 日 
附件2
石鼓区衡阳来雁医院有限责任公司T・8”
较大火灾事故调查组人员签名表
毛朝晖
单位及职务
市委常委、常务副市长
蒋小利
谢石中
邓波
吴起
吴明伟
吉仕统
何玉竹
颜学光
曾智安
市政府副秘书长
市应急管理局局长
市消防救援支队支队长
市公安局
党委副书记、副局长
市纪委监委
第九审查调查室主任
市应急管理局副局长
石鼓区副区长
区公安局局长
市消防救援支队
副支队长
市消防救援支队
副政委、纪委书记
市纪委监委
第九审查调查室副主任
市公安局治安支队

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