2019年8月10日15时25分许，位于宁德福安市城北冠后路华鸿园10号楼202号2层的福安市碧玉碧波美容美发店发生火灾，火灾烧毁福安市碧玉碧波美容美发店汗蒸房，烧损部分装修、美容美发器材及用品等，造成3名人员死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关要求，经宁德市人民政府批准，成立了福安市碧玉碧波美容美发店“8·10”较大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），由市政府副市长、公安局局长胡楠任组长，成员由市公安局、应急管理局、商务局、消防救援支队、市场监督管理局、住建局、总工会和福安市人民政府等单位组成，并邀请宁德市监察委派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、检测鉴定和询问有关当事人，经综合分析，基本查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范措施和整改措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.福安市碧玉碧波美容美发店系个体工商户，2005年开始营业，2007年重新装修投入使用，法定代表人王**，场所位于宁德福安市城北冠后路华鸿园10号楼202号2层，实际使用面积583.59平方米。场所内沿内走道两侧设有12间美容包间、1间汗蒸房及办公室、储藏间等用房，南侧设一条通向一层的独立楼梯，北侧设一条与福安市皇家苑足浴共用的楼梯，中部设一个面积约8平方米的汗蒸房，其中breguet包间位于汗蒸房东北侧，包间门之间直线距离约10米。场所内有员工18人，分工为领班、技师、保洁工、收银和前台招待等。

2.广州市格利菲生物科技发展有限公司，法定代表人陈**，实际负责人陈**，主要经营生物技术开发服务，福安市碧玉碧波美容美发店汗蒸房的设计和施工单位。该公司提供电热膜、锡纸、耐高温电线、灯具和竹帘，并指派李**到福安购买水泥、沙、挤塑板、硅酸钙板、木方等辅助材料完成汗蒸房施工，调试后移交给福安市碧玉碧波美容美发店。汗蒸房投入使用以来，广州市格利菲生物科技发展有限公司未对该汗蒸房进行维修保养。

（二）相关证照及审批情况

1.主体建筑审批情况：主体建筑为宁德福安市城北冠后路华鸿园10号楼，占地1136.96平方米，建筑面积6017平方米，建筑高度15.9米，地上6层，一层为商店、二层为办公、三至五层为住宅，属多层综合楼。建设单位为福安市华联房地产开发有限公司，2004年经福安市公安消防大队审核合格，2006年经福安市建设局和福安市公安消防大队验收合格。

2.工商行政许可办理情况：2007年11月27日，福安市工商行政管理局为福安市碧玉碧波美容美发店依法核发个体工商户营业执照，名称：福安市碧玉碧波美容美发店，社会统一信用代码：92350981MA2XQ93F9K，经营范围：美容、美发。2011年12月14日，福安市工商行政管理局核准变更经营范围为：美容、美发、化妆品销售。2016年10月25日，福安市工商行政管理局核准变更经营范围为美容、美发、化妆品零售兼批发，营业执照长期有效。

3.房产证办理情况：2008年8月21日，王**、李**、王**和陈**向福安市房管局递交私有房屋所有权登记申请书，福安市房地产管理局发放房屋所有权证，证号：韩房权证福安字第0018977号，建筑面积662.21平方米（其中套内建筑面积419.78平方米，其余为公摊）。

4.消防行政许可办理情况：福安市碧玉碧波美容美发店未办理消防设计备案、验收备案和公众聚集场所开业前消防安全检查手续。

5.卫生行政许可办理情况：2017年8月，福安市碧玉碧波美容美发店申报公共场所卫生许可，2017年9月福安市卫生健康局审批《公共场所卫生许可证》。

（三）相关政府部门监管情况

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《消防监督检查规定》（公安部令第120号）、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第61号）、《公共娱乐场所消防安全管理规定》（公安部令第39号）、《福建省消防安全重点单位界定标准》（闽政办〔2013〕139号）、《公安部关于营业性健身、休闲类公共娱乐场所范围的批复》（公法〔2005〕241号）以及《关于进一步明确公安（边防）派出所消防安全监督管理职能的通知》（安公通〔2014〕117号）等规定，各相关职能部门根据相应职责对该场所进行监管。

1.福安市消防救援大队监管情况：原福安市公安消防大队于2017年3月8日对福安市碧玉碧波美容美发店进行检查，发现该场所未进行消防设计备案，并对该场所进行行政处罚。

2.福安市公安局城北派出所监管情况：福安市公安局城北派出所于2017年11月29日对该场所进行检查，发现该场所灭火器配置不足未整改到位，并对该场所进行行政处罚。

3.福安市市场监督管理局城南所监管情况：2017年以来，在“双随机”抽查中福建工商一体化平台均未随机抽取到过该场所，辖区监管所也未接到对该场所的举报投诉。

4.福安市城市管理局监管情况：2017年以来，福安市城市管理局未接收到该场所的相关案件线索。

5.福安市商务局监管情况：福安市商务局按照《美容美发业管理暂行办法》，指导辖区美容美发行业协会（商会），在信息、标准、培训、信用、技术等方面开展服务工作。

6.福安市城北街道办事处及冠杭社区检查情况：福安市碧玉碧波美容美发店自2005年经营以来，福安市城北街道办事处及冠杭社区依托网格化工作对该场所进行检查，未发现该场所存在消防安全隐患。

二、事故应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年8月10日15时25分左右，福安市碧玉碧波美容美发店汗蒸房内东侧墙面的电热膜局部过热引燃周围可燃物，燃烧时产生高温有毒烟气，从汗蒸房隔墙、吊顶、房门向吊顶、空调管道及内走道蔓延。起火时场所内有员工及顾客共计37人，大部分员工及顾客从东西两侧安全出口向外逃生，以及在消防、公安、应急、街道、社区及周边群众帮助下从被消防员破拆的窗口逃生。场所内有4人被困，其中1人被困在patekphilippe包间的窗台上被进场搜救的消防员救出；3人被困在breguet包间内被进场搜救的消防员送往医院抢救，抢救无效死亡。

（二）火灾扑救情况

2019年8月10日15时30分，福安市消防救援大队接到宁德市消防救援支队指挥中心出动命令，福安市城北街道冠后路碧玉碧波美容美发店发生火灾。宁德市消防救援支队指挥中心迅速调派福安市消防救援大队1部指挥车3名指战员，韩城中队3辆消防车12名指战员赶赴现场扑救，同时调派赛岐中队2辆消防车8名指战员前往增援。15时37分韩城中队到达现场展开救援，15时55分火势被基本控制，16时21分大火被扑灭。

（三）火灾原因调查情况

火灾发生后，宁德市消防救援支队迅速启动火灾事故调查应急预案，调集全市12名火灾调查骨干组成员开展火灾事故调查，同时，省消防总队指派火调骨干赶赴现场指导开展调查工作。福安市公安局也在第一时间指派刑事侦查人员、刑事技术人员及法医赶赴现场开展调查处置工作，通过调查排除人为放火引起火灾。调查工作按照工作协调、调查询问、现场勘验、损失统计的任务分工，围绕第一报警人叶某，火灾第一发现人李某秀，较早发现人林某，熟悉起火建筑内部的员工叶某翠、李某敏等进行了调查走访询问，制作询问笔录31份，绘制了方位图、平面布置图等现场图纸8份，并召开案情分析会5次。对现场进行了勘验，提取了3份痕迹物证送往天津火灾物证鉴定中心进行鉴定。同时提取福安市碧玉碧波美容美发店福新店的2份痕迹物证送天津火灾物证鉴定中心进行鉴定。9月9日，宁德市消防救援支队根据调查询问、现场勘验和技术鉴定，做出了火灾事故认定，认定起火原因为汗蒸房东侧墙面的电热膜局部过热，引燃周围可燃物蔓延成灾。9月29日，事故调查组提取福安市碧玉碧波美容美发店福新店的电热膜送北京中科光析化工技术研究所进行产品质量鉴定。

（四）善后处理情况

火灾事故发生后，福安市立即成立事故应急处置工作组，启动应急救治预案，协调闽东医院对伤者进行抢救，多次召开火灾事故善后工作协调会，推进火灾事故的善后工作。8月23日、10月29日，王**分别与死者何**、刘*和王**家属签订谅解协议，并赔偿死者家属各项赔偿款项，火灾事故各项善后工作已妥善处置。

三、事故造成人员伤亡直接经济损失情况

（一）事故中死亡人员（3人）

1.何**，女，身份证号码：350***********01，福安市碧玉碧波美容美发店员工，经抢救无效死亡。

2.刘*，女，身份证号码：352***********67，福安市碧玉碧波美容美发店顾客，经抢救无效死亡。

3.王**，女，身份证号码：350***********02，刘*女儿，经抢救无效死亡。

（二）直接经济损失情况

火灾烧毁福安市碧玉碧波美容美发店汗蒸房，烧损部分装修、美容美发器材及用品等，统计直接经济损失为255880元。

四、事故原因分析及性质

（一）直接原因

汗蒸房密封良好，热量极易积聚，汗蒸房内壁敷设竹帘、木龙骨等可燃材料，经长期烘烤的各构件材料十分干燥，燃烧迅速，短时间形成轰燃。汗蒸房内电热膜和保温材料为高分子材料，燃烧时产生高温有毒烟气迅速向四周扩散，breguet包间3名被困人员无法从包间门和设置防盗网的窗户逃生，patekphilippe包间的被困人员躲在窗户外平台上被救援人员救出。

（二）间接原因

1.福安市碧玉碧波美容美发店消防安全生产主体责任不落实。擅自变更建筑使用功能，占用公共走道，将原有使用面积为419.78平方米的办公场所装修为实际面积583.59平方米的公共娱乐场所；未按要求设置自动喷水灭火系统、自动报警系统、防排烟系统、消防应急照明系统，顶棚和墙面违规采用可燃易燃材料装饰，汗蒸房四面墙体未完全分隔到顶，疏散楼梯、室内消火栓设置不符标准、违规设置防盗网等，导致经营场所存在先天性火灾隐患；消防安全责任和规章制度不落实，未明确消防安全管理人员，未按规定开展日常消防安全检查，未对员工进行消防安全知识培训和应急疏散演练。事故现场人员未组织有效的灭火措施，缺乏逃生自救知识和技能，未选择适合的逃生路线。

2.广州市格莉菲生物科技有限公司主体责任不落实，将无相应资质证明的电热膜用于汗蒸房装修使用，组织无相应资质证书的劳务人员进行施工，且施工过程中使用大量的可燃易燃材料，导致汗蒸房存在火灾隐患。

3.福安市城北街道办事处冠杭社区居委会贯彻落实消防安全网格化管理工作不够到位，日常消防安全排查不够到位，致使福安市碧玉碧波美容美发店的火灾隐患长期存在。

4.福安市城北街道办事处指导督促消防安全网格化管理工作不够到位，导致福安市碧玉碧波美容美发店的火灾隐患长期存在。

5.福安市公安局城北派出所对福安市碧玉碧波美容美发店消防安全监管不够到位，导致该场所火灾隐患长期存在。

6.福安市消防救援大队对福安市碧玉碧波美容美发店消防安全监管不够到位，在对该场所消防违法行为进行了处罚后，未跟踪该场所重新对外开展经营活动，导致福安市碧玉碧波美容美发店的火灾隐患长期存在。

（三）事故性质

经过调查认定，福安市碧玉碧波美容美发店“8.10”火灾事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

1.何**，女，汉族，居民身份证号码：350***********01，福安市碧玉碧波美容美发店员工，负责该场所日常管理工作，鉴于其在火灾中死亡，建议免于追究责任。

（二）有关责任人员的处理建议

1.王**，曾用名王**，女，汉族，1971年9月11日出生，居民身份证号码352***********24，户籍所在地福建省厦门市思明区吕岭路1808号202室，福安市碧玉碧波美容美发店法定代表人。王**违规装修福安市碧玉碧波美容美发店，致使该场所存在先天性火灾隐患；发生火灾后未组织有效的灭火措施。王**对事故负有直接责任，建议福安市公安局启动司法程序进一步侦查。

2.陈**，男，汉族，1978年4月15日出生，居民身份证号码350***********58，户籍所在地厦门市思明区下堡路191号701室，广州市格莉菲生物科技有限公司负责人，汗蒸房施工及材料提供单位，将无相应资质证明的电热膜销售给客户用于装修施工，违规组织无相应资质证书的劳务人员进行施工，且施工过程中使用大量的可燃易燃材料，导致汗蒸房存在火灾隐患，陈锦德对事故负有直接责任，建议福安市公安局启动司法程序进一步侦查。

3.李**，男，汉族，1981年9月1日出生，居民身份证号码430***********16，户籍所在地湖南省衡山县江东乡南坪村彬山组12号。其无相应的施工资质证书，施工过程中采用大量的可燃易燃材料，对事故负有直接责任，建议福安市公安局启动司法程序进一步侦查。

4.刘**，女，福安市城北街道冠杭社区消防安全网格员，对辖区消防安全排查整治工作开展不够到位，建议将相关问题线索移送福安市纪检监察机关。

5.邱**，女，福安市城北街道冠杭社区主任，组织对辖区消防安全排查整治工作不够到位，建议将相关问题线索移送福安市纪检监察机关。

6.蔡**，男，福安市城北街道武装部部长，分管消防工作、挂点冠杭社区，指导冠杭社区开展消防安全排查整治工作不够到位，建议将相关问题线索移送福安市纪检监察机关。

7.陈**，男，福安市公安局海防大队二级警长，在福安市公安局城北派出所任职期间内担任城北街道冠后片区民警，对福安市碧玉碧波美容美发店进行日常消防监督检查不够到位，建议将相关问题线索移送福安市纪检监察机关。

8.周*，男，周宁县消防救援大队狮城中队中队长，在福安市公安消防大队任职期间复查发现福安市碧玉碧波美容美发店停止营业后未跟踪该场所重新对外开展经营活动，建议将相关问题线索移送福安市纪检监察机关。

（三）有关责任单位的处理建议

1.福安市碧玉碧波美容美发店主体责任落实不到位，未履行安全生产职责，建议由福安市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》予以行政处罚。

2.广州市格莉菲生物科技有限公司，未履行安全生产职责，建议由福安市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》予以行政处罚，并列入安全生产失信联合惩戒“黑名单”。

3.福安市城北街道办事处冠杭社区居委会对辖区内美容美发场所消防安全隐患排查不够到位。建议由福安市纪检监察机关予以问责。

4.福安市城北街道办事处指导冠杭社区居委会对美容美发场所消防安全隐患排查不够到位。建议由福安市纪检监察机关予以问责。

5.福安市公安局城北派出所对辖区内美容美发场所的消防安全隐患排查不够到位。建议由福安市纪检监察机关予以问责。

6.福安市消防救援大队指导福安市公安局城北派出所开展消防安全整治工作不够到位。建议由福安市纪检监察机关予以问责。

六、事故防范整改措施

福安市要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，全面落实消防安全主体责任，加强消防安全检查。

（一）强化消防安全责任落实。福安市各级各部门要贯彻落实《福建省消防安全责任制实施办法》（闽政办〔2018〕89号）要求，坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则。要进一步细化落实各级党委政府领导责任，加强本行政区域内的消防工作；各相关部门要按照“谁主管、谁负责”的原则，在各自职责范围内依法依规做好本行业、本系统的消防安全工作；机关、团体、企业、事业等单位和有固定生产经营场所且具有一定规模的个体工商户要落实消防安全主体责任，全面负责本单位、本场所消防安全；要坚持权责一致、依法履职、失职追责，对不履行或不按规定履行消防安全职责的单位和个人，依法追究责任。

（二）深化火灾隐患排查整治。福安市要认真全面分析研判辖区消防安全形势，举一反三，着力整治本地区消防安全的突出问题和薄弱环节，坚决防止此类事故再次发生。要进一步深化洗浴、汗蒸、足疗按摩等公众聚集场所消防安全专项整治，严格按照“四个一律”要求，以严惩措施倒逼工作落实，坚决彻底治理各类隐患，确保消防安全形势稳定。福安市住建局要加强对公共聚集场所的审批监管；福安市城市管理局要加强对人员密集场所外墙门窗上设置影响逃生和灭火救援的障碍物等违法行为的监管；福安市商务局应从行业规划、产业政策、法规标准、行政许可等方面加强商贸行业安全生产工作；福安市市场监督管理局要加强对电加热设施的产品质量的监管，指导、督促化妆品生产经营单位落实消防安全管理主体责任。福安市消防救援大队要加强人员密集场所消防监督检查，组织有针对性消防安全专项治理，依法查处消防安全违法行为。

（三）强化消防宣传教育培训。福安市要加强对派出所、乡镇（街道）网格员和村（居）兼职消防员消防法规和业务知识的培训，切实提高发现隐患、消除隐患的能力和水平；要利用广播、电视、微信、网站等多种方式，增强社会消防宣传实效，提高全民消防安全意识；要加大经费投入，配齐配全消防设施器材、人员装备，确实提升消防安全水平。

福安“8·10”较大亡人火灾事故调查组

2020年2月26日