事故概况

2004年11月20日8时10分左右，河北省邢台市沙河市白塔镇章村李生文联办一矿（以下简称李生文矿）井下发生火灾，灾害波及相互连通的另外4处铁矿，造成70人死亡，直接经济损失604.75万元。

事故经过

2004年11月20日凌晨4时许，李生文矿一平巷盲竖井的罐笼在提升矿石时发生卡罐故障，罐底被撞开，罐笼内约1吨的矿石掉落井底，罐笼被卡在离井口2-3米的位置不能上下移动。

当班的绞车工张善贵随即上井向值班矿长元月平和维修工陈红亮报告，陈红亮和元月平先后下井进行检查和修理工作，其间，陈红亮在没有采取任何防护措施的情况下，3次使用电焊对罐笼角、井筒护架进行切割和焊接作业，至8时左右结束，元月平和陈红亮先后上井返回地面。

当日上午8时10分左右，张善贵在绞车房发现提升罐笼的钢丝绳晃动，前往井口观察，发现盲竖井内起火，随即关掉绞车房内向下送电的闸刀开关并上井向元月平和陈红亮汇报，张善贵并与陈红亮一起下井。到达一平巷时烟雾已经很大，他们只能前行几十米，此处离事故盲井还有500多米，能见度不足1米。他们遂返回地面向元月平汇报。

9时30分左右，元月平给生产矿长元玉柱打电话报告，9时50分左右元玉柱到达井口，打119报警，沙河市消防中队10时30分左右到达井口，但没有条件对井下火灾实施扑灭，建议打110报警，沙河市消防中队10时30分左右到达井口，但没有条件对井下火灾实施扑灭，建议打110报警请矿山救护队。110于10时37分接警，通知沙河市安全监管局。沙河市安全监管局已于10时35分接到岭南矿的电话报告，随即派副局长赶赴现场并报告了沙河市领导。

沙河市政府接到事故报告后，组织公安、安全监管、国土资源、冶金、卫生、财政等部门组成抢险处理指挥部，紧急调集附近几个国营大矿和沙河市煤矿救护队、医疗卫生队伍和风机、电缆等抢险物资，全力抢救井下被困矿工；同时，调集省内8名矿山通风专家，共同制定抢险救灾实施方案。邢台市、河北省人民政府和原国家安全监管局有关领导相继赶到事故现场组织抢救工作。截至2004年11月27日10时，事故抢险指挥部共调集河北、河南、山西3省11个单位22个救护队的241名救护队员参加井下被困矿工的搜救工作，共抢救出52人，死亡70人。

事故当班下井人员分布及伤亡情况：李生文矿入井人员10人，9人死亡；岭南矿入井9人，2人死亡；白塔二矿入井18人，16人死亡；李生文联办矿入井14人，3人死亡；西郝庄矿入井231人，其中：主井160人、副井71人，死亡40人。

直接原因

（一）事故发生的直接原因

李生文矿维修工在盲1井的井筒内违章使用电焊，焊割下的高温金属残渣掉落在井壁充填护帮的荆笆上，造成长时间阴燃，最后引燃井筒周围的荆笆及木支护等可燃物，引发井下火灾。

（二）事故扩大的直接原因

火灾事故发生时李生文矿仅有10名工作在井下作业，却造成了事故矿和事矿波及矿共70位工人死亡，其原因主要是：

1、非法越界开采

经现场勘测，5个矿山都存在越界开采的现象。各矿的越界开采直接造成了矿矿相通和井下巷道错综复杂，风流紊乱，导致一个矿井发生事故、多个矿井严重受灾。事发矿井即李生文矿在此次事故中死亡9人，而因违法越界开采受波及的其他4个事故矿死亡61人。

2、井下没有安全出口

岭南矿和李生文联办矿均只有一个竖井可以通达地面。李生文矿和白塔二矿虽为主、副井开拓，但主井与副井仅在一平巷相连，对一平巷以下的作业区而言，仍然只有一个可以通达地面出口直接相连的通道。

西郝庄矿分为主、副井两个系统。主井系统有主斜井和红旗1号井两个直达地面的出口，但副井系统在-145米通风巷被一道密闭墙与主井系统隔开，只有副斜井一个直达地面的出口。

上述矿井的竖井均没有按规定设置能够行人的设施，发生事故提升机不能使用后，井下遇险人员无法从仅有的一个通道逃生，进一步扩大了受灾范围。

3、没有独立完善的矿井通风系统

5个矿山都没有独立的通风系统，由于矿与矿之间井下由废弃老巷道及未经处理的采空区相连接，甚至各矿之间的平巷直接相连，加之所有的矿山均采用自然通风的方式，形成了整个矿区井下风路的大循环，导致相连各矿均受到事故矿井火灾烟气的污染。

矿山采用的自然通风方式完全失去了对风流的控制能力。事故发生后，受火灾及高温烟气的影响，风流发生变化，大量一氧化碳等有害气体通过未知的采空区、废弃老巷道向各矿蔓延。由于5个矿山都没有最基本的光生通道，导致70名井下被困人员中毒身亡。

4、事故初期自救措施不当

事故发生后，部分矿山在火灾初期的自救措施失当，客观上也造成了事故灾害的加剧。

（1）火灾初期，西郝庄矿发现主、副斜井口向下压风，从而使得+75米处的烟气被迫下行，烟气被压至米水平，增加了工作从斜井口向下压风，从而使得+75米处的烟气被迫下行，烟气被压至-25米水平，增加了工人从斜井口逃生的困难。

（2）在李生文厂一平巷十字交叉口后，用棉被设置了密闭，由于此密闭阻碍了李生文矿盲1井中烟气向竖井口流动的通道，迫使该盲井的烟气下行，进而加大了向其余各矿扩散的烟气量，使灾量进一步加大。

（3）在白塔矿一平巷交叉口前安装了风机，向内压风，此措施进一步增加了烟气向李生文矿和白塔二矿竖井排烟的困难，使大量的烟气下行、扩散，使各矿的影响进一步加剧。